Актуальность проблемы оказания медицинской помощи пациентам, имеющим конкурирующие кардиологические и онкологические заболевания, не вызывает никаких сомнений. Болезни системы кровообращения (БСК) занимают лидирующую позицию в структуре смертности в мире, а сразу следом за ними — онкологические болезни (ОБ). Сочетание двух серьезных заболеваний очень усложняет лечение. Оно становится возможным только при наличии высококвалифицированных специалистов в условиях многопрофильного стационара, которым является НМИЦ им. В. А. Алмазова.
В России ежегодно от БСК умирают 631,8 человека на 100 000 населения. Данная группа заболеваний обширна, однако наиболее распространенными и, соответственно, наиболее часто приводящими к летальному исходу являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (43,8 %), острое нарушение мозгового кровообращения (16,8 %), сердечная недостаточность (9,0 %), гипертоническая болезнь (9,4 %), заболевания артерий, в том числе аневризмы (3,1 %) (статистика сердечных заболеваний и инсультов 2018 года).
Среди онкологических заболеваний в мировой структуре смертности в 2018 году лидирующие позиции занимают рак легкого (18,4 %), колоректальный рак (9,2 %), рак желудка (8,2 %), рак печени (8,2 %), рак молочной железы (6,6 %), рак пищевода (5,3 %), рак поджелудочной железы (4,5 %), рак простаты (3,8 %), 35,8 % приходится на остальные виды рака.
Выявление у одного пациента двух заболеваний, остающихся лидерами по причине смертности, является крайне тревожным прогностическим признаком. Частота сочетания рака легких и трахеи и болезней системы кровообращения наиболее высокая.
Зарубежные и отечественные авторы отмечают, что сопутствующая кардиальная патология является доказанным предиктором оперативной летальности и наиболее частой причиной госпитальной смертности после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований. При этом острый инфаркт миокарда, по мнению М. И. Давыдова, это самая частая причина летальности после радикальных онкологических оперативных вмешательств, она составляет 16 %, а вероятность послеоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей стенокардией или перенесших инфаркт миокарда в 30–40 раз выше.
В 10,3–20 % случаев пациентов с онкологическим заболеванием и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией ожидало снижение объема оперативного лечения или отказ от него, переход к возможностям химиолучевой терапии, либо оказание симптоматической и паллиативной поддержки.
Проблема заключается в том, что специализированные онкологические учреждения зачастую не обладают необходимым кадровым и материально-техническим потенциалом для адекватного обследования и лечения больных с выраженной кардиологической патологией, особенно если показано инвазивное лечение или развивается острое жизнеугрожающее состояние. Перевод больного из одного учреждения в другое на фоне развившегося острого состояния увеличивает риск летального исхода.
Напрашивается логический вывод — данная категория больных должна госпитализироваться в многопрофильные медицинские стационары, имеющие в своем составе соответствующие структурные подразделения, необходимый кадровый и материально-технический потенциал.
В Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова функционирует отделение хирургических методов лечения онкологических больных. Изначально отделение создавалось как хирургическое для решения острых хирургических проблем, возникающих у пациентов Центра. С течением времени и учетом потребностей отделение трансформировалось в онкологическое.
В настоящее время на отделении концентрируются пациенты с онкологическими заболеваниями с выраженной сопутствующей патологией. Центр имеет все необходимые материально-технические возможности для их лечения. На отделении штатное расписание составлено таким образом, что в его составе есть врачи-хирурги, врачи-онкологи, химиотерапевт, радиолог, кардиолог. Имеется свое реанимационное отделение и анестезиологи. Это сделано для того, чтобы отработать стереотипные навыки и стандартные алгоритмы ведения онкологических больных, отягощенных по БСК. Ежедневно дежурят два хирурга. Это позволяет консультировать все отделения Центра Алмазова для исключения острой хирургической патологии, при необходимости — обеспечить выполнение оперативного вмешательства. Диагностические возможности НМИЦ им. В. А. Алмазова весьма обширны. Дежурная служба сформирована таким образом, чтобы иметь возможность осуществить сосудистое или кардиохирургическое вмешательство любой сложности.
Существует четыре категории пациентов по характеру поступления на отделение:
- Пациенты с онкологическим заболеванием — у данной группы больных тактика лечения определяется проведением онкологической комиссии. В комиссию входит врач — онколог-хирург, химиотерапевт и радиолог.
- Пациенты с онкологическим заболеванием с сопутствующими БСК — это пациенты, обследованные и подготовленные к оперативному вмешательству на амбулаторном этапе, прошедшие онкологическую комиссию и допущенные к оперативному лечению соответствующими специалистами. У них скорректирована терапия.
- Пациенты с БСК, госпитализированные для планового лечения в другие отделения Центра Алмазова — данная группа пациентов, как правило, обследована и подготовлена к лечению по основному заболеванию, но на этапе нахождения в стационаре при появлении определенных симптомов и прохождении дополнительного обследования у них выявилась онкология.
- Пациенты, поступающие в экстренном порядке с ОКС (инфаркт) и ОНМК (инсульт) — наиболее тревожная и сложная группа больных, потому что это пациенты, госпитализированные в экстренном порядке, не обследованные, не подготовленные к вмешательству, как правило, в тяжелом состоянии с комплексом сопутствующих заболеваний. У большинства присутствует анемический синдром, который вносит коррективы в развитие острого коронарного синдрома. Именно у этой группы больных часто выявляются опухоли в желудке, ободочной кишке на фоне развивающегося кровотечения. И данной группе больных необходимо обеспечить полноценное обследование по онкологическому заболеванию.
В случае, когда онкологический пациент отягощен БСК, принятие решения о тактике лечения и его этапности становится более сложным. Проводится мультидисциплинарный консилиум с привлечением всех необходимых специалистов, в том числе анестезиолога и реаниматолога.
Возможны следующие варианты лечебной тактики у данной категории больных:
- оперативное лечение онкологического заболевания на фоне адекватной кардиотропной терапии;
- этапное оперативное лечение: первым этапом устраняют болезнь системы кровообращения, вторым этапом онкологическое заболевание, либо наоборот;
- симультанное (одновременное) оперативное вмешательство.
С 2016 по 2020 год включительно в Центре было прооперировано свыше 250 пациентов с онкологической болезнью и БСК. И на основе имеющегося опыта важно отметить, что улучшить результаты лечения онкологических больных с сопутствующими болезнями системы кровообращения можно оказывая им комплексное лечение в специализированных многопрофильных стационарах, где будет проведено всестороннее обследование с междисциплинарным консилиумом. Своевременное устранение болезни системы кровообращения у онкологического больного в значительной мере уменьшает риски оперативного лечения по поводу онкологического заболевания и позволяет выполнить его в адекватном объеме.
Примечание:
Михаил Иванович Давыдов – заслуженный деятель науки Российской Федерации, хирург-онколог, профессор, академик РАН.