Одно из самых жизнеугрожающих состояний во время беременности — приращение плаценты — успешно диагностируют в Центре Алмазова

Сотрудниками научно-исследовательской группы лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии и аспирантами кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Института медицинского образования (ИМО) Центра Алмазова были разработаны и внедрены в практику работы отделения магнитно-резонансной томографии — методика исследования и алгоритм оценки результатов МР-исследования плаценты с применением способа топографо-анатомической сегментации МРТ-изображений матки во II и III триместрах беременности (патент № 2748739).

Специалисты подробно изучили магнитно-резонансную семиотику приращения плаценты и составили алгоритм формирования МР-заключений (все эти данные были опубликованы в учебном пособии «Магнитно-резонансная томография в диагностике приращения плаценты у беременных во II и III триместрах»).

«Бомба замедленного действия» — так называют акушеры-гинекологи одно из самых жизнеугрожающих состояний во время беременности, опасное и тяжелое заболевание — приращение плаценты. Оно чаще других сопряжено с такими лидирующими причинами материнской смертности, как разрыв матки и массивное акушерское кровотечение, из-за чего женщине требуются максимально быстрая остановка маточного кровотока и переливание крови. Иногда вследствие этого возможны инфекционные осложнения и даже удаление матки.

Частота случаев приращения плаценты значительно возросла за последние несколько десятилетий: с 1/30 000 в 1950-х годах до 2/1000 к 2000-м годам и до 3/1000 в настоящее время. Основными причинами возникновения такого опасного для жизни беременной состояния чаще всего являются: патология эндометрия, предлежание плаценты, предшествующие настоящей беременности миомэктомия, кесарево сечение и любые другие оперативные вмешательства на матке.

При сопутствующих обстоятельствах уже на самых ранних сроках беременности происходит аномальная инвазия бластоцисты как по глубине, так и по расположению в полости матки. Вслед за которой происходит и аномальное ремоделирование материнских сосудов.

Placenta Accreta Syndrome, Edited by Robert M. Silver, M.D., 2017 г.

 

Массивное кровотечение возникает именно из-за значительно выраженного коллатерального кровотока в малом тазу, а также из-за формирования гипернеоваскуляризации в матке во время развивающейся беременности с приращением плаценты.

Еще в 1990-х — начале 2000 годов диагностика этой патологии была возможна только интраоперационно. Это не позволяло своевременно готовиться к таким грозным осложнениям, как массивное кровотечение, нередки были случаи гибели беременной и плода в родах.

По данным департамента медицинской помощи детям и родовспоможения Минздрава России от 2016 года, «частота врастания плаценты в стенку матки по данным патологоанатомического исследования составляет 21,4 %», при этом «ни в одном из случаев до начала кровотечения не было диагностировано врастание ворсин плаценты в стенку матки». Анализ незапланированных ситуаций, связанных с предлежанием и приращением плаценты, показал наличие проблем, связанных с отсутствием своевременной пренатальной диагностики и подготовки к родоразрешению таких женщин.

В то время акушеры-гинекологи готовились к любому возможному исходу, когда входили в операционную к беременной с предлежанием и подозрением на приращение плаценты. Диагноз подтверждался или выставлялся в операционной с последующим гистологическим исследованием макропрепарата — удаленной матки. Объемы кровопотери у женщин с одинаковым диагнозом «приращение плаценты» были разными и непредсказуемыми. Четкого понимания при наличии порой одинаковых по описанию признаков УЗИ и МРТ не было.

Проблема пренатальной диагностики приращения плаценты того времени была связана с тем, что специалистами оценивалось наличие ряда УЗ- или МР-признаков приращения плаценты с установлением вероятности факта приращения.

С 2018 года специалисты Центра Алмазова (заведующий группой — ведущий научный сотрудник НИГ лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии, доцент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Института медицинского образования Центра Алмазова к.м.н. И. А. Мащенко; ведущий научный сотрудник НИЛ лучевой визуализации, доцент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации ИМО Центра Алмазова к.м.н. А. Ю. Ефимцев; главный научный сотрудник НИО лучевой диагностики, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской визуализации ИМО Центра Алмазова д.м.н., профессор Г. Е. Труфанов, заведующий отделением магнитно-резонансной томографии, врач-рентгенолог А. В. Рыжков, аспиранты кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Е. С. Семенова и Е. Д. Вышедкевич) изучали исторические аспекты этой проблемы, современные классификации и терминологию, а также данные по этиологии и патоморфологическим особенностям развития маточно-плацентарной области в норме и при приращении плаценты.

Особое внимание было уделено изучению возможностей МРТ в прогнозировании интраоперационных факторов риска кровотечения у беременных с приращением плаценты с подробным изучением такого признака, как гиперваскуляризация. Во многих отечественных и зарубежных статьях этот признак перечислялся наряду с другими, но без должного описания возможного его влияния на развитие кровотечения.

При ретроспективном анализе клинических случаев 2019 года исследователи обратили внимание на наличие выраженной сети сосудов как внутри матки, так и за ее пределами, в параметрии у всех беременных с подтвержденным приращением, а также на связь этих признаков со степенью приращения плаценты и объемом интраоперационной кровопотери. Результаты проведенного исследования были опубликованы в виде постерного доклада на IPR2021.

Знание факторов риска, понимание патофизиологии приращения плаценты, а также специально разработанный сотрудниками НИГ лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии алгоритм пренатальной МРТ-диагностики и комплексной оценки ее результатов в настоящее время способствует более раннему выявлению этой патологии, определению распространенности и выраженности патологического процесса в матке и за ее пределами в начале третьего триместра, прогнозированию возможных вариантов осложнений, что способствует планированию оптимальных сроков и тактики оперативного родоразрешения, применения рентгенэндоваскулярных методик и иных кровосберегающих технологий на этапе хирургического вмешательства, что в конечном счете позволяет существенно снизить риски развития осложнений.

Информация для пациентов, которым показано МРТ-исследование во время беременности

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — безопасный и информативный метод диагностики, который применяется в клинической и научно-исследовательской пренатальной практике почти 40 лет.

В настоящее время в НМИЦ им. В. А. Алмазова используются высокопольные магнитно-резонансные томографы с индукцией магнитного поля от 1 до 3 Тесла. С помощью МРТ можно визуализировать нормальную анатомию и патологические изменения органов и тканей будущей матери и плода, а отличный межтканевой контраст позволяет фиксировать даже мелкие детали.

Важным фактом является возможность получения МР-изображений с любой необходимой ориентацией и толщиной среза (до 1,5–2 мм), в том числе и в движении при кинорежиме. Это особенно актуально при исследовании плода.

Специфические характеристики изменений, благодаря получению различных импульсных последовательностей и характеристик интенсивности сигнала, позволяют врачам-рентгенологам проводить дифференциальную диагностику патологических состояний.

МР-изображения при исследовании на 1.5 или 3.0 Т МРТ-аппаратах обладают лучшим временным разрешением и небольшой длительностью МР-исследований. Эти возможности крайне актуальны для МР-визуализации плода, а также различных движущихся органов (например, сердце, органы брюшной полости и т. п.) человека.

В НМИЦ им. В. А. Алмазова МРТ беременным выполняется по показаниям (неакушерская патология, аномалии развития, патология плаценты и др.) и при обосновании цели исследования лечащим врачом. Возможно проведение исследования по направлению или на договорной основе.

Как беременной подготовиться и пройти магнитно-резонансное исследование

Магнитно-резонансное исследование — это метод диагностики без ионизирующего излучения, который отвечает всем требованиям безопасности для исследования во время беременности.

Для успешного проведения МРТ и получения достоверных результатов необходимо взаимодействие между лечащим врачом, специалистом МРТ и самой беременной женщиной на всех этапах — от подготовки до получения результатов.

Какие могут быть показания для направления на МРТ во время беременности?

На любом сроке беременности:
1. Неотложные медицинские показания.
2. Невозможность получить искомую информацию другими методами диагностики.
3. Результат МРТ-исследования может повлиять на тактику ведения беременности.
4. Проведение исследования в периоде после родоразрешения может оказаться несвоевременным.

С 18 недели беременности:
1. При наличии сложностей, связанных с выполнением УЗИ.
2. При подозрении на патологию плода перед проведением пренатального консилиума.
3. При патологии плаценты (например, предлежание плаценты и подозрение на ее приращение, плацентомегалия, трофобластическая болезнь и др.).
4. Фето- и пельвиометрия для определения рисков диспропорции между размерами плода и размерами таза беременной.
5. Неакушерская патология у беременной (подозрения на образования, острая хирургическая патология, преэклампсия и др.).

Как происходит подготовка к МРТ?

1. Первичное информирование лечащим врачом: исключение абсолютных и относительных противопоказаний для МР-исследования (наличие несовместимых с томографом электронных систем и др. ферромагнитных систем в теле, клаустрофобия и др.).

2. Оповещение лечащим врачом обоих родителей об ожидаемых результатах МРТ-исследования.

3. Оповещение беременной о безопасности метода, методических особенностях МРТ-исследования.

4. Предупреждение женщины о необходимости:
• прекращения приема железосодержащих препаратов за несколько дней до исследования из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике;
• отказа от кофеин- и сахаросодержащих продуктов;
• приема пищи за 4 часа до обследования для уменьшения артефактов от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода;
• опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.

5. Рекомендации по одежде для исследования: легкая и комфортная одежда (х/б майка, футболка, лосины, брюки без молний, заклепок, страз и т.п., носки).

Какой план исследования?

1. Заполнение анкеты беременной для проведения МРТ и информированного согласия на исследование.

2. Ознакомление пренатального врача-рентгенолога с анамнезом и обоснованной лечащим врачом целью МРТ-исследования:
• матери: карта беременной + данные всех исследований/скринингов;
• плода: гестационный возраст (более 18 нед.) + данные всех исследований/скринингов.

3. Планирование МРТ-исследования: определение приоритетных программ для заданной цели исследования и плоскостей сканирования зоны исследования.

Как проходит получение МР-изображений?

Беременная располагается на столе-транспортере, который помещается внутрь длинного туннеля МР-томографа.

Положение беременной может быть либо полубоком, если ее не беспокоит синдром аортокавальной компрессии, либо на левом боку.

На область исследования, чаще всего это живот, укладывают специальную плоскую катушку, которая нужна для получения МР-изображений.

Во время исследования беременная может ощущать незначительные вибрации от стола-транспортера. Опасаться этого не стоит; также во время исследования будет немного шумно, не стоит этого пугаться, это нормальная работа аппарата. Беременная будет защищена от вибрации специальным матрасом на столе-транспортере и наушниками, плод защищен маткой и тканями живота беременной.

Сколько времени необходимо для МРТ-исследования и на получение ответа на вопросы лечащего врача?

Максимальное время сканирования — 30 минут. За это время получают изображения в разных плоскостях и разных импульсных последовательностях. Однако время пребывания беременной в самом отделении МРТ может быть дольше на 15–20 минут. Это связано с подготовкой к исследованию и постпроцедурным периодом адаптации беременной после длительного нахождения в туннеле МР-томографа в положении лежа и без возможности двигаться.

Почему некоторые программы могут повторяться?

Потому что плод порой очень подвижен, и из-за этого некоторые изображения могут быть недостаточно качественными для диагностики. Их следует повторить, чтобы МРТ-исследование было полноценным.

А что дальше? Постпроцедурный период

После окончания сканирования беременная медленно поднимается и присаживается на несколько минут. Потом ей помогают встать со стола-транспортера и провожают в комнату ожидания результатов МРТ-исследования, где она может выпить чай, сок, воду и перекусить.

Когда будет готов результат? Постобработка данных

Расшифровка полученных изображений может занять у специалиста от 1 до 24 часов. В экстренных случаях заключение выдается в максимально быстрые сроки.