Андрей Евгеньевич Баутин, главный анестезиолог-реаниматолог Центра Алмазова, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии

Есть проблема — есть решение

Образовательный курс, который мы осуществляем, это часть большой серьезной работы по активизации донорской службы Санкт-Петербурга. Связана необходимость с тем, что в 2013 году произошло выраженное снижения обеспечения федеральных центров донорскими органами и падение числа выполненных трансплантаций. В Национальном медицинском исследовательском центре было выполнено всего 5 операций, для сравнения в 2012 году их было 11. Основная проблема — дефицит донорских органов. Служба практически прекратила свое существование. Это вызвало серьезную реакцию со стороны руководства, Министерства здравоохранения. В частности, на это обратил внимание главный трансплантолог России Сергей Владимирович Готье и указал Комитету по здравоохранению на недопустимость подобной ситуации. В результате осенью 2013 года было назначение на пост главного трансплантолога Санкт-Петербурга Германа Викторовича Николаева, заведующего НИЛ торакальной хирургии и трансплантологии. Герман Викторович совместно с работниками Комитета по здравоохранению и другими трансплантологами разработал программу, направленную на активизацию донорской службы: это комплекс серьезных организационных мер. Например, благодаря его стараниям удалось обеспечить дополнительное финансирование интенсивной терапии доноров и необходимые диагностические мероприятия. И как маленький кирпичик в этой обширной программе был наш образовательный цикл.

Лекции для врачей

Мы начали образовательную программу в декабре 2013 года, выезжаем с лекциями в те стационары, где принципиально возможен забор донорских органов. Это городские многопрофильные больницы. В настоящее время семинары проведены в 7 больницах: это Елизаветинская, Александровская, Мариинская, Городская больница №2, №26 и многопрофильная больница г. Колпино и г. Пушкина. Мы планируем продолжать свои выезды, осталось еще несколько неохваченных стационаров в городе. Поскольку у нас уже разработана образовательная программа, и она проверена на практике, мы знаем, что нужно сказать и готовы расширить территорию выездов.
Основные проблемы, с которыми встречаются врачи можно сформулировать следующим образом.

Во-первых, врачи отделений реанимации в целом не знают, что есть потребность в донорских органах, что есть несчастные люди, находящиеся на грани смерти, не дожидающиеся порой необходимого органа. Мы можем выполнять трансплантацию и помочь этим пациентам, но на местах, не только в регионах, но и в Санкт-Петербурге врачами это не воспринимается как реальность, а скорее как сказка.

Во-вторых, реаниматологи боятся принимать участие в обеспечении донорской программы из-за возможных, по их мнению, юридических осложнений. Третья проблема: для того, чтобы начать процесс подготовки умершего человека к изъятию органов необходимо поставить диагноз смерти мозга. Эта процедура требует определенных навыков, которыми врачи не обладают. И, наконец, четвертая проблема: после того, как развивается смерть мозга, и мы получаем юридическое право изъять органы, развиваются тяжелейшие изменения в организме, связанные в первую очередь с гибелью гипофиза, с нейроэндокринными нарушениями, снижением синтеза гормонов. Если не предпринимать определенные меры, это приводит к тому, что через короткий промежуток времени развиваются функциональные, а затем и морфологические нарушения со стороны сердца донора. Такое сердце нельзя трансплантировать. И врачи эти меры должны знать. Собственно для решения этих четырех задач наш образовательный цикл и предусмотрен. Первые две задачи — объяснение сути донорства и юридические аспекты в своей лекции освещает Герман Викторович Николаев, третью задачу — диагностика смерти мозга — в своей лекции освещает Игорь Дмитриевич Руденко, заместитель главного врача Городской больницы №2, руководитель городского нейроцентра, и четвертую задачу — комплекс мер обеспечения жизнедеятельности донорских органов у человека со смертью мозга, также называемый кондиционированием донора, в своей лекции раскрываю я.

Положительные изменения

Должен отметить благожелательное отношение аудитории, в целом нам удается донести следующий посыл: именно от врачей-реаниматологов на местах зависит обеспечение донорскими органами, значит и возможность сохранения жизни человека с больным сердцем. Мне кажется, до наших лекций это не воспринимается врачами ясно. Конечно, чаще проще просто прекратить борьбу за жизнедеятельность органов умершего, ведь формально никаких лечебных мероприятий уже не требуется. Если не задумываться о том, что его органы могут спасти кому-то жизнь. Мы показываем, сколько больных нуждаются в трансплантации, и что они, к сожалению, умирают очень быстро. И, таким образом, уже во время наших лекций мы видим живой отклик и готовность некоторых врачей участвовать в этом процессе. Отклик видим и по тому, насколько часто врачи задают вопросы после лекций, иногда наши обсуждения затягиваются по продолжительности больше, чем сами лекции. В результате того, что мы делаем, сами реанимационные службы стационаров все чаще самостоятельно справляются с задачей поддержания жизнеспособности органов. Ранее обязательно выезжала консультационная группа из нашего центра и помогала реаниматологам, выполняла ряд сложных манипуляций. В настоящее время в большинстве случаев врачи-реаниматологи стационаров сообщают нам о том, что план ведения донора им хорошо понятен, и наше общение ограничивается консультацией по телефону. Возможно это происходит благодаря нашим выездам.
Следующей стадией развития отношений с городскими больницами по проблеме обеспечения жизнедеятельности органов станет прекращение выездов нашей консультативной службы и организация образовательных семинаров уже в нашем центре. У нас есть кафедра анестезиологии и реаниматологии, преподавателями которой разработана программа лекций по ведению донора на этапе подготовки к трансплантации сердца. И уже врачи-реаниматологи вероятно будут приезжать к нам и готовиться по этой программе.

От и до

Стоит сказать еще об одном очень важном этапе программы трансплантации сердца. Он находится в тени, однако от него зависит чрезвычайно многое. Это этап подготовки человека с тяжелой сердечной недостаточностью к пересадке сердца. Он заключается в очень чутком ведении пациента от момента, когда мы ему сообщили, что другого выхода нет, до момента трансплантации. К сожалению, из-за того, что органов не много, этот промежуток времени может растягиваться на полгода, на год, а состояние человека прогрессивно ухудшается. Требуется расширение терапии, назначение сильнодействующих препаратов. На этом этапе — от принятия решения до исполнения — за пациентов отвечают кардиологи. Они очень внимательное относятся к больным, назначают самую современную терапию, и достигают таких результатов, о которых раньше и мечтать не приходилось. Мы этих больных очень долго оставляем в компенсированном состоянии и все-таки доводим до пересадки сердца. За эти 4 года донорской программы наши кардиологи получили огромный опыт работы, и вошли в число ведущих специалистов России по этой проблеме.

Работа с сердцем

Стоит отметить, что программа трансплантации сердца на донорском этапе отличается от программы трансплантации почек и печени. Почки можно извлекать из организма при остановившемся кровообращении. Они очень стойкие и переживают ишемию вне организма до 12 часов, очень стойкие. Для обеспечения трансплантации почек такой филигранной работы с донором по поддержанию жизнеспособности органов не требуется. Точно также с печенью. Из центров по трансплантации этих органов не выезжают консультанты, не выезжают специалисты для того, чтобы поддержать донора до изъятия органов. Сама операция и состояние донора не требует специальных мер. Сердце чрезвычайно чувствительно к гипоксемии, изменениям метаболизма организма. Это же относится и к легким. Поэтому, простите за выражение, работа по подготовке доноров — крест именно нашего центра.

Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова входит в пятерку лучших в стране по результатам трансплантаций. Руководство уделяет огромное внимание этому направлению. Мы применяем технологии, которые сейчас активно используются в лучших зарубежных клиниках. Например, не все необходимые препараты для терапии пациентов зарегистрированы в России, а мы как ведущее научное учреждение имеем право получать их из-за рубежа и использовать.

На сегодняшний день в Центре выполнено более 80 пересадок сердца. Наши первые результаты, не уступающие уровню ведущих клиник, возможность использования самых современных технологий и очень внимательное отношение к больным вселяют уверенность в дальнейшем успешном развитии программы трансплантации в Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова.