Клинический опыт. COVID-19 у пациентов с пересаженным сердцем и ХСН

Имеющиеся данные показывают, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеют повышенный риск осложнений и смертности при COVID-19. При этом своевременное обращение к врачу в большинстве случаев помогает избежать развития неблагоприятного исхода. Специалисты Центра Алмазова рассказывают о накопленном за год опыте лечения новой коронавирусной инфекции у непростых категорий пациентов.

Особенности течения COVID-19 у пациентов с ХСН

Рассказывает заведующий НИЛ высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности к.м.н. Петр Алексеевич Федотов.

Безусловно, COVID-19 и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются взаимоотягощающими факторами. Даже при отсутствии пневмонии имеют место быть: явления интоксикации, усугубляющие тахикардию и артериальную гипотензию; увеличение тромбоэмболических рисков, характерных для обоих заболеваний. При наличии пневмонии происходит присоединение к ХСН еще и дыхательной недостаточности, что усугубляет гипоксию тканей и органов.

В целом в случае возникновения COVID-19 у больного с ХСН требуется соблюдение тех же протоколов, что и при отсутствии сердечной недостаточности, однако имеются и особенности ведения:

• Пациенты с ХСН чаще имеют желудочковые нарушения ритма сердца и проаритмогенные риски, что обуславливает необходимость более тщательного контроля ритма и его нарушений. Наличие нарушений ритма может стать противопоказанием к назначению некоторых лекарственных препаратов.
• Пациенты требуют контроля волемического статуса. В условиях интоксикационного синдрома необходимо каждые сутки контролировать потребности в жидкости, избегая развития гипо- или гиперволемии.
• Терапия глюкокортикостероидами может приводить к задержке жидкости и декомпенсации ХСН, а также увеличивать протромботические риски. При декомпенсации сердечной недостаточности требуется обязательный мониторинг функции почек, печени. Для предотвращения тромботических осложнений нельзя пренебрегать протоколом антикоагулянтной терапии.

Прогноз определяется тяжестью течения обоих заболеваний: наличие или отсутствие пневмонии, выраженность дыхательной и сердечной недостаточности. Наш опыт показывает, что у большинства пациентов с ХСН, не имеющих неблагоприятного прогноза в ближайшее время, при возникновении у них COVID-19, все-таки удается избежать неблагоприятного исхода. Успех лечения заключается как в правильной тактике лечения COVID-19, так и в своевременной коррекции волемического статуса у больных с ХСН, адекватному «подключению» инотропной поддержки при нестабильности гемодинамики.

Показания к лечению в стационаре у больных с развитием COVID-19 являются общепринятыми: наличие критериев среднего и тяжелого течения является показанием к госпитализации в стационар. В случае стабильного течения заболеваний — пациенты могут проходить лечение в домашних условиях под тщательным контролем их состояния.

Комментарий научного сотрудника НИЛ сердечной недостаточности Марии Александровны Трукшиной.

Опыт работы на амбулаторном приеме показал, что если пациент с ХСН знает о своем заболевании, хорошо обследован, и ему подобрана оптимальная терапия, которую он регулярно соблюдает, то количество осложнений коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у него не превышает подобное у условно здоровых лиц. Среди наиболее частых осложнений коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 — это дебют фибрилляции предсердий или развитие тахисистолической формы фибрилляции предсердий, подозрение на перенесенный миокардит, что требует дополнительного обследования и активного лечения. Пассивный подход в ведении этих больных без попыток восстановления синусового ритма приводит к серьезным осложнениям и не приемлем. Также наиболее неблагоприятным является развитие клиники тяжелой ХСН III–IV функционального класса впервые на фоне инфекции SARS-CoV-2, это требует комплексного подхода и преемственности в дальнейшем ведении пациента (стационар à поликлиника), что позволяет скомпенсировать большинство больных.

 

Течение COVID-19 у трансплантированных пациентов

Рассказывает научный сотрудник НИЛ кардиопульмонального тестирования Мария Андреевна Симоненко.

Имеющиеся данные показывают, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеют повышенный риск осложнений и смертности при COVID-19. При этом своевременное обращение к врачу в большинстве случаев помогает избежать развития неблагоприятного исхода. Специалисты Центра Алмазова рассказывают о накопленном за год опыте лечения новой коронавирусной инфекции у непростых категорий пациентов.

Важно знать, что для пациентов после пересадки сердца характерно атипичное течение инфекционных осложнений, в том числе длительный инкубационный период (до 21–28 дней), отсутствие температуры, более выраженная астенизация и боли в грудном или поясничном отделе позвоночника. Регулярное наблюдение реципиентов, знание их анамнеза и особенностей позволяет «держать руку на пульсе» и применять персонифицированный подход к их лечению.

Трансплантированные больные, с одной стороны, получают пожизненную иммуносупрессивную терапию, и риск развития инфекционных осложнений у них выше по сравнению с другими людьми. С другой стороны, часть постоянной терапии в посттрансплантационном периоде способствует профилактике и снижению риска развития тяжелого течения коронавирусной инфекции. Самое главное, при появлении первых признаков ухудшения самочувствия (от ломоты в теле и общей слабости до повышения температуры до 37 °C и потери аппетита и т. д.) своевременно сообщить лечащему врачу-трансплантологу и не заниматься самолечением. Пациенты, которые сообщали нам в первые сутки о появлении симптомов болезни, легче перенесли заболевание. Промедление в назначении лечения инфекционного процесса у иммунокомпрометированных больных может быть критичным и привести к более тяжелому течению заболевания, в том числе и летальному исходу. В динамике мы столкнулись и с постковидными осложнениями, в том числе с развитием дисфункции сердечного трансплантата.

Самые главные аспекты лечения трансплантированных больных: своевременная редукция иммуносупрессии (но не отменять!); не применять иммуномодуляторы и интерфероны, противопоказано применение азитромицина, тоцилизумаба, плазмы реконвалесцентов COVID-19; учет лекарственных взаимодействий при назначении любого препарата; поддержание водного баланса и частый контроль функции сердечного трансплантата, а также совместное ведение врачом-инфекционистом и лечащим врачом-трансплантологом.

Отдельно нужно отметить, что сроки лечения и ответа на терапию у трансплантированных больных дольше, чем у пациентов без иммуносупрессии, поэтому не стоит спешить и нужно давать пациентам больше времени для ответа на проводимое лечение также, как и на постковидное восстановление.

Конечно, сложно говорить о прогнозе на будущее, тем более что инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти после трансплантации сердца. Но спустя год существования и распространения COVID-19 в мире, в условиях исходных ограниченных знаниях о ведении данной болезни, половина наших трансплантированных больных перенесли COVID-19 (и не по одному разу), и на сегодняшний день все живы! Благодаря исходно разработанному нами протоколу ведения (при ухудшении состояния незамедлительно сообщить лечащему врачу), общению с западными коллегами-трансплантологами, взаимодействию с лечащими врачами по месту жительства, все больные были успешно пролечены.

При своевременном начале лечения менее 10 % трансплантированных больных потребовалась госпитализация в стационар в связи с тяжестью течения COVID-19. Как на амбулаторном, так и стационарном лечении больных необходима регулярная своевременная связь с лечащим трансплантологом — это был залог успеха решения коронавирусной «задачи», которая встала перед нами.

 

Комментарии пациентов

69-летний пациент Центра Алмазова, перенесший трансплантацию 6 лет назад:

«Я сообщил своему лечащему врачу о начале заболевания сразу, как почувствовал. Мария Андреевна Симоненко дала мне рекомендации.
На обычное ОРВИ заболевание не было похоже. Отсутствовали кашель, насморк, боль в горле. Около трех недель были высокая температура до 39 градусов и общая слабость. Примерно через месяц появились яркие красные пятна на ногах, поднялось давление. Я постоянно был на связи с врачом. Ежедневно каждые три часа сообщал о температуре, давлении, кислороде в крови и других параметрах. Мне кажется, что коронавирусная инфекция, несмотря на длительный острый период и еще более длительное восстановление, на моем основном заболевании не отразилась. У моего врача все было под контролем».

55-летний пациент Центра Алмазова с ХСН

«Когда получил подтвержденный тест на ковид, позвонил лечащему врачу Петру Алексеевичу Федотову, после чего мне был назначен курс лечения. Мне показалось заболевание похожим на обычное ОРВИ. У меня была повышена температура, слабость в теле, потеря аппетита. Три раза в неделю я созванивался с доктором, который контролировал мое состояние, назначая новые анализы и корректируя терапию. Я почувствовал улучшение самочувствия уже через 3–5 дней».