Ситникова Мария Юрьевна, врач-кардиолог, руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, ведущий научный сотрудник НИЛ высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности, профессор кафедры факультетской терапии Института медицинского образования Центра Алмазова, д.м.н., профессор
Что изменилось за годы существования трансплантации?
В нашем Центре появился за эти годы свой богатый опыт, и это стоит, наверное, самого дорогого, поскольку каждый пролеченный пациент всегда индивидуален. И любой врач, имеющий даже очень хорошую теоретическую подготовку, только в процессе наработки собственного практического опыта начинает чувствовать себя увереннее и выдает самый лучший результат.
Кроме того, за эти годы наш Центр, один из первых в стране, освоил технологии имплантации аппаратов для механической поддержки кровообращения — это то, чего раньше вообще не существовало. В 2010-е годы, благодаря усилиям руководства нашего учреждения, мы получили возможность имплантировать пациентам сначала наружные устройства поддержки работоспособности сердца. А теперь, после появления отечественных разработок, технология стала более доступной, и отдельным больным по показаниям мы имплантируем уже российские системы механической поддержки левого желудочка. Это действительно настоящий прорыв. И такие возможности должны быть сегодня, я считаю, у любого центра, который занимается трансплантацией.
Шире стали и медикаментозные возможности по поддержке здоровья больных, находящихся в листе ожидания пересадки сердца. У этих пациентов изначально прогноз очень плохой (а иначе они и не попали бы в этот лист), и там счет идет на месяцы, а иногда даже на недели. В нашем арсенале появились как новые лекарства, так и новые комбинации лекарств, дающие лучший результат лечения. Появились новые технологии, появились новые возможности, появилась уверенность во всех наших действиях.
Как Вы думаете, отличаются ли трансплантационные пациенты от других больных?
Конечно. Это пациенты, требующие особых алгоритмов постановки диагноза с учетом особого набора лабораторных показателей — не в каждом городе можно провести необходимые для этого исследования. И эти пациенты более хрупкие, более уязвимые для разных заболеваний, поскольку для исключения вероятности отторжения органа они постоянно находятся на иммуносупрессивной терапии. В идеале каждый кардиолог, даже в отдаленном уголке нашей страны (потому что на трансплантацию мы берем со всех регионов России), должен знать, как вести таких пациентов.
В связи с этим встает вопрос об обучении специалистов из других учреждений, чем мы уже давно активно занимаемся — проводим уникальные школы для врачей из регионов, делясь нашим колоссальным опытом по данному направлению.
Что еще предстоит в будущем сделать для усовершенствования трансплантации?
Нам не помешало бы улучшить взаимодействие разных учреждений здравоохранения на благо общего дела. У нас пока остается острым вопрос с нехваткой донорских органов. Здесь важно, чтобы все врачи умели правильно выбирать пациентов для пересадки. Чтобы во всех учреждениях более эффективно работали с потенциальными донорами — это очень сложно, поскольку каждый занят своей работой, у каждого своя специфика, а это такая дополнительная нагрузка — работа для общества. Плюс очень сложно найти донора с абсолютным здоровьем сердца, поэтому в уже недалекой перспективе мы должны начать работать и с дефектными органами, оперативно устраняя их недостатки.
Кроме того, системы механической поддержки сердца должны дальше развиваться и улучшаться. Из отечественных мы пока имеем только те, которые поддерживают левый желудочек сердца, а они подходят не для всех пациентов.
Конечно, должны расшириться масштабы помощи с вовлечением в это дело новых учреждений здравоохранения в Петербурге. Наш многофункциональный центр, несмотря на очень широкие возможности, готов оказать за год качественную помощь не более чем 25–30 пациентам, требующим трансплантации, — у всего есть предел возможностей. Ведь мы не только выполняем саму операцию, но и проводим подготовку будущего реципиента, сопровождаем его в период ожидания донора в стационаре, да и при выписке никогда не говорим: «Все, до свидания, дальше наблюдайтесь по месту жительства», а поддерживаем пациента после трансплантации пожизненно, консультируя по любым возникающим вопросам и оказывая помощь по принципу 24/7/365.
Подготовительный этап
Наша трансплантационная служба работает пятый год. Мы имеем дело как с пациентами, проживающими в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, так и с людьми из ближних и отдаленных регионов страны. Кардиологи города и области активно направляют к нам больных, присылают выписки из историй болезни, также проходят дистанционные консультации, а при необходимости наш сотрудник выезжает в стационар, консультирует больного, что позволяет объективно оценить необходимость его госпитализации для дальнейшего обследования перед включением в лист ожидания. В процессе отбора пациентов заняты все сотрудники лаборатории сердечной недостаточности, наиболее активно работает Петр Алексеевич Федотов.
Отдел сердечной недостаточности уникален, таких нет нигде в России. Все его сотрудники являются отличными специалистами в области сердечной недостаточности, к ним больные приезжают на консультации из других регионов. И если в поле зрения нашего врача попадает пациент, которому можно осуществить пересадку сердца, мы коллегиально обсуждаем результаты его обследования, историю заболевания, и при наличии показаний включаем в лист ожидания.
Чаще всего врачи присылают медицинские документы пациента в центр, мы их просматриваем, и если нет значительных противопоказаний — госпитализируем, проводим обследование по протоколу, принятому в соответствие с международными рекомендациями, далее он включается в лист ожидания, если нет противопоказаний для трансплантации сердца. Так происходит с большинством. Есть и другой поток больных: они поступают в стационары Санкт-Петербурга, где и обследуются докторами как потенциальные кандидаты на трансплантацию. Таким образом, работают все каналы, какие только возможны.
О доверии
Информированность Санкт-Петербурга и регионов постепенно становится достаточной: с нами активно работают городские больницы № 26, №2 и другие. Очень помогает то, что у нас хорошие результаты пересадки сердца, выработалось большое доверие к центру, поэтому больных нам отправляют, не сомневаясь, что будет сделано все возможное для каждого из них.
Отборочная комиссия на трансплантацию
Есть пациент, он обследован по протоколу, собирается отборочная комиссия. Сначала обсуждение происходит на отделении: заведующая кардиологическим отделением №3 Инга Эдуардовна Титова, лечащий врач, Петр Алексеевич и я еще раз рассматриваем историю болезни, разговариваем с пациентом, решаем, насколько он подходит для включения в программу по трансплантации сердца или иную. У нас работают несколько программ по терапии ХСН: ресинхронизирующая терапия, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, нейромоделирующие вмешательства. Но пациент, которому необходима пересадка сердца, будет определен только на трансплантацию. Мы всегда учитываем состояние и интересы больного и выбираем наилучший для него вариант.
Это первый этап. Выполнение протокола занимает 2-3 недели. Когда есть все результаты обследования, собраны все документы, больной представляется на окончательное обсуждение отборочной комиссии. Это консилиум специалистов, который собирается раз в неделю. В состав входят кардиохирурги, специалисты по эхокардиографии, кардиологи, лечащие доктора и заведующие тех отделений, которые представляют пациента на отборочную комиссию. Это те, кто имеет наибольшую информированность о технологии трансплантации сердца. Мы заслушиваем доклад лечащего врача, задаем вопросы, затем обсуждаем возможности терапии с пациентом. После этого принимаем окончательное решение. Если нет существенных противопоказаний, то пациент определяется в лист ожидания.
Не только сердце
Мне иногда звонят с утра до вечера, нередко это действительно срочно. Но это такой этап нашей работы, от этого не уйдешь. Все, кто занимается трансплантацией, это — врачи с большой буквы, высочайшие специалисты. Они знают не только кардиологию, но и сопутствующие области, ведь перед трансплантацией необходимо подготовить пациента с учетом сопутствующих заболеваний, а еще есть послеоперационный период, не менее важный.
Кроме того, мы выступаем и в качестве психологов. Некоторые пациенты готовы все бросить, отказаться от пересадки и от лечения, потому что долго нет донорского органа, а состояние постепенно ухудшается. Но, работая вместе с профессиональным психологом, мы удерживаем их, помогаем пережить такие критические моменты, которые нередки в ожидании пересадки сердца. Еще нам очень помогает в работе реабилитационное отделение. Какие бы тяжелые ни были пациенты, они получают весь комплекс реабилитационных процедур до пересадки и после. Особенно важны тренировки, которые проходят в самом щадящем режиме, однако помогают продержаться до трансплантации и выжить.
Это семья
Больные, находящиеся в листе ожидания, поддерживают друг друга и после пересадки, и до нее. Это как семья, и они — в команде с врачами. Не бывает успеха в лечении, если больной не подготовлен морально. Уговорить, утешить, отвлечь — это тоже часть терапии, ведь перед нами люди, очень страдающие, измученные. В нашем деле требуется бесконечное терпение со стороны пациентов и врачей. Более того, для пациентов это такая же работа, да еще и на всю оставшуюся жизнь, от лекарств и терапии никуда не деться. Остается только сказать: ждите и надейтесь. Другого пути нет. На вашей стороне и Бог, и врач.