Лечение бронхиальной астмы во время беременности

Лечение заболевания должно проводиться в течение всего срока беременности, а группы и дозы лекарственных препаратов постоянно согласовываться с пульмонологом. Ряд препаратов, которые часто применяют больные с аллергическими заболеваниями, категорически противопоказан во время беременности. Это большинство антигистаминных препаратов, кетотифен. По строгим показаниям (выраженные явления поллиноза, рецидивирующая крапивница, повторные отеки Квинке) возможен прием лоратадина или цетиризина в течение 7 дней.

Не рекомендуется также использование в терапии инфекционных заболеваний антибактериальных препаратов пенициллинового и цефалоспоринового ряда из-за их высокой аллергизирующей активности. При наличии признаков серьезного бактериального воспаления предпочтительной является группа макролидов: ровамицин, сумамед.

Основой терапии бронхиальной астмы являются ингаляционные формы лекарственных средств. Среди них на международном уровне выделены три группы препаратов, безопасность использования которых у беременных подтверждена изучением течения беременности и состояния новорожденных у тысяч женщин.

Первой из них является группа бронхорасширяющих препаратов. В эту группу входит сальбутамол, беротек, беродуал. Их эффект развивается быстро, большинство больных бронхиальной астмой используют их для купирования приступов удушья. В этой группе наиболее безопасным и эффективным препаратом является вентолин (фирма GlaxoSmithKline, Великобритания). Рекомендуется применение его как для купирования внезапно возникающих симптомов бронхиальной астмы, так и, при необходимости, для расширения бронхов перед приемом препаратов, относящихся к так называемой «базисной терапии». Бронхорасширяющие препараты позволяют достичь быстрого уменьшения кашля, удушья, однако лечебно-профилактического действия они не оказывают.
У большинства больных течение бронхиальной астмы является персистирующим, то есть постоянным. Отсутствие приступов удушья, кашля не всегда является признаком нормального состояния дыхательных путей. Если врач при выслушивании обнаруживает хрипы в бронхах, при исследовании функции внешнего дыхания выявляются обструктивные нарушения, даже при отсутствии явных симптомов астмы необходимо проводить базисную терапию. Указанные изменения являются признаком наличия хронического аллергического воспаления в дыхательных путях. Факторы воспаления разносятся кровью по всему организму, в процесс вовлекается плацента, развивается плацентарная недостаточность. При плацентарной недостаточности отстает в развитии плод. То есть воспаление в дыхательных путях прямо влияет на формирование ребенка.

Для постоянного противовоспалительного лечения применяется группа ингаляционных кортикостероидных препаратов (ИГКС). Ведущим препаратом в этой группе является будесонид. Сейчас в аптеках он продается под названием Пульмикорт-турбухалер. Препарат может использоваться как в больших дозах (до 1600 мкг) при выраженном обострении бронхиальной астмы, так и для поддерживающей терапии (200мкг). В тех случаях, когда до наступления беременности больная получала другие препараты из данной группы с хорошим эффектом (бекламетазон, флютиказон), прием их рекомендуется продолжать.

В настоящее время разработаны современные высокоэффективные препараты, которые в своем составе имеют и бронхорасширяющий и лечебный компонент. Это Серетид, Симбикорт, Форадил-комби. У части больных до беременности бронхиальная астма хорошо контролировалась при помощи комбинированных препаратов, в этих случаях оправданным является продолжение их приема в обычных терапевтических дозах. Они применяются и в тех случаях, когда необходимо быстро справиться с обструкцией бронхов. Проведенные в последние годы исследования показали, что назначение комбинированных препаратов не вызывает осложнений течения беременности и изменений состояния плода. Напротив, назначение этих препаратов позволяет вынашивать беременность и благополучно рожать детей женщинам с тяжелым течением бронхиальной астмы. Альтернативой этой терапии является назначение таблетированных глюкокортикостероидов, среди которых предпочтителен преднизолон, как в наименьшей степени проходящий через плацентарный барьер, однако данные многочисленных работ показывают значительно более высокую встречаемость осложнений второй половины беременности и родов у больных, принимавших препараты этой группы.

Каждую беременную женщину волнует вопрос: насколько прием этих препаратов опасен для будущего ребенка? Многочисленные исследования последних лет показали: никаких негативных последствий от приема матерью ингаляционных «гормональных» препаратов у новорожденного не развивается. Напротив: при отсутствии правильного полноценного лечения бронхиальной астмы плод страдает от недостатка кислорода, плохо развивается плацента, возникает плацентарная недостаточность, недоразвитие (гипотрофия) плода, часты гестозы, преждевременные роды. Единственным осложнением от длительного применения женщиной ИГКС может быть развитие микоза (грибкового поражения) слизистой рта. Для его предотвращения необходимо после каждого использования ИГКС полоскать рот. Базисная терапия проводится вплоть до родов и продолжается в послеродовом периоде.
У части женщин окончание беременности вызывает улучшение состояния дыхательных путей, и тогда дозы препаратов могут быть снижены. Однако чаще большая нагрузка, связанная с уходом за новорожденным приводит к ухудшению состояния, а больные прекращают лечение или из-за недостатка времени, или из опасения повредить ребенку. Необходимо знать, что кортикостероидные гормоны уже содержатся в грудном молоке любой женщины; будучи введенными в бронхи матери в минимальных количествах, они не дают существенного изменения гормонального фона плода. Исследование, проведенное в Великобритании в 2007 году показало, что уровень кортикостероидов в крови грудных детей, матери которых получают ИГКС в максимально разрешенных дозах, не отличается от нормального. При этом отказ от лечения может повлечь за собой развитие серьезного обострения бронхиальной астмы, терапия которого потребует введения «гормональных» препаратов внутривенно в несравнимо больших дозах.

Лечение аллергического ринита

Состояние нижних дыхательных путей во многом определяется наличием полноценного носового дыхания. Именно поэтому во время беременности необходимо проводить планомерное лечение аллергического ринита. Аллергический ринит встречается почти у 80% беременных женщин страдающих бронхиальной астмой. Это заболевание может впервые проявиться в период беременности. Основными признаками аллергического ринита являются заложенность носа, частое чихание, выделения из носа жидкого характера. Эти явления заставляют переходить на дыхание через рот, что приводит к ухудшению проходимости бронхов.

Наиболее эффективными препаратами для коррекции состояния верхних дыхательных путей являются глюкокортикостероидные спреи для интраназального применения. Предпочтительным является назначение препарата Тафен-назаль, как содержащего будесонид. Рекомендуется вначале очистить полость носа водно-солевым раствором, а затем использовать интраназальный спрей. Лечение тафен-назалем начинается с двух ингаляций два раза а день в каждую ноздрю, при восстановлении носового дыхания возможно снижение дозы до 1 ингаляции 2 раза в день. При хорошем эффекте от лечения могут быть сделаны перерывы в приеме препарата. При возврате симптомов ринита прием препарата должен быть продолжен.

Также могут назначаться препараты других групп. Наиболее современным, содержащим небольшую дозу кортикостероидов, которые практически не попадают в кровоток, является Авамис. Он назначается по 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сутки. Подбор препарата производится врачом с учетом индивидуальной чувствительности больной.

Наблюдение и лечение у акушера-гинеколога

Все женщины, страдающие бронхиальной астмой, должны в максимально ранние сроки встать на учет у акушера-гинеколога с целью постоянного контроля течения беременности, функции плаценты и состояния плода. Для этого проводится:

1. Регулярное клиническое наблюдение (каждые 2 недели)
2. Ультразвуковое обследование в I, II, III триместрах
3. Доплерометрия плацентарного комплекса на сроке 34 недели

Если у беременной женщины, страдающей бронхиальной астмой, нет показаний для родоразрешения путем кесарева сечения (рубец на матке, миопия высокой степени, осложнения со стороны плода) рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути.

При необходимости проведения обезболивания родов или кесарева сечения рекомендуется эпидуральная анестезия. Опыт показывает, что у тех женщин, которым проводилась адекватная базисная терапия бронхиальной астмы, не происходит нарастания бронхиальной обструкции в процессе родов. Напротив, самочувствие остается стабильным, так как при родовой деятельности выделяются вещества, способствующие расширению бронхов.