Информация для специалистов
Отделение опухолей головного и спинного мозга №2 РНХИ им. А. Л. Поленова, а с недавнего времени отделение нейрохирургии №5 НМИЦ им. В. А. Алмазова в своем составе существует более чем недавно, однако и нейрохирургия, как клиническое и научное направление существует в своем современном качестве немногим больше полувека, но, как известно: «Возраст не порок….» — и несмотря на свой юный возраст наша мультидисциплинарная команда уже занимает достойное место в многочисленном списке нейрохирургических подразделений РФ.
Несмотря на широкий перечень различных нозологических форм, непосредственно относящихся к сфере клинических интересов клиники — это и нейровертебрология (хирургическое лечение различных патологических процессов всех отделов позвоночного столба и спинного мозга), хирургическое лечение заболеваний и повреждений периферической нервной системы, включающее в настоящее время и реконструктивно-восстановительные технологии, хирургическое лечение глиальных опухолей, расположенных в функционально значимых зонах головного мозга, с последующим цитогенетическим исследованием удаленных новообразований и поиском путей решения биологической проблемы этих опухолей, все же основным как клиническим, так и научным направлением является хирургия опухолей основания черепа.
Опухоли головного мозга встречаются не часто, более 50% составляют вторичные метастатические опухоли, однако лечение их является сложной задачей для нейрохирургов и нейроонкологов. Это обстоятельство обусловлено целым рядом причин, среди которых, помимо медицинских — организационные, технические и социальные. Одним из наиболее важных условии хирургического лечения онкологического больного является возможность радикального удаления опухоли по гистологически «чистому» краю; часто — в связи особенностями анатомического строения, как головного мозга вообще, так и основания черепа в частности — отсутствует возможность соблюсти этот принцип. На этот же критерий влияют и физиологические особенности как уже пораженного мозга, так и вероятность повреждения функционально значимых зон в ходе операции. Вероятнее всего, из-за этих указанных проблем, в отечественной медицине сложилось мнение о необходимости особого «нейрохирургического» («неонкологического»), подхода к лечению больных с опухолями головного мозга, с формированием термина «забарьерная опухоль». На наш взгляд, именно это заблуждение, а не перечисленные выше затруднения оказывает влияние на понимание сути вопроса и воздействует на мировоззрение хирурга. На наш взгляд хирургическое лечение больного с опухолью головного мозга не может проходить отдельно от современных общеонкологических принципов, а возможность соблюдения этого условия при сохранении принципа физиологической дозволенности может быть достигнуто только за счет широкого внедрения новых адекватных хирургических методик и технологий.
Принципы лечения таких новообразований основаны на исследованиях 3 класса, поскольку, по понятным причинам, весьма проблематично представить проспективные рандоминизированные исследования редкой, во-первых, и хирургической, во вторых, патологии. В таких условиях любой статистический анализ не будет достаточно корректным, и тактика лечения таких пациентов будет основана на экспертных оценках и использовании неких общебиологических парадигм, таких например как, учение о саногенезе, регенерации и реадаптации.
Так в послеоперационном периоде в ране происходят различные по значимости и разнородные по своей патогенетической сущности процессы. Совершенно очевидно, что чем меньше сопутствующих повреждений здоровых тканей происходит во время операции, тем быстрее проходит процесс выздоровления, полнее восстанавливается больной. При этом повреждение более древних в филогенетическом плане тканей и органов переносится организмом легче, чем наиболее ранимых более поздних структур, что обусловлено различными возможностями компенсации утраченных функций на фоне регенерации и мощными механизмами саногенеза. Именно этим фактом обусловлено использование различных базальных, в том числе и трансфациальных, доступов. В отношении последних на основании собственного опыта и анализа литературных данных нами были сформулированы следующие теоретические предпосылки для их использования. Лицевой скелет в процессе эмбриогенеза развивается из трех парных отростков (производных жаберных дуг): носолобного, верхнечелюстного и нижнечелюстного, которые, соединяясь по средней линии, определяют оптимальные пути разделения лицевых «сегментов» при выполнении доступа; филогенетически более «старые» отделы лицевого скелета лучше адаптированы к хирургической травме, нежели ткани мозга; кровоснабжение лицевых «сегментов» осуществляется из бассейна наружной сонной артерии, ветви которой имеют латерально-медиальное и задне-переднее направление, что обуславливает целесообразность смещения резецированных частей от средней линии латерально и назад; восстановление нормальной анатомии вследствие репозиции мобилизованных костных лоскутов уменьшает количество функциональных и эстетических осложнений.
На основании этих теоретических постулатов нами был разработан и внедрен в клиническую практику целый ряд оригинальных хирургических технологий, обеспечивающих как выполнение оптимальногй онкологической резекции новообразования (костно-пластический доступ с остеотомией назоорбитального комплекса со срединным разделением лица (Патент), способ блок-резекции пирамиды височной кости (Патент), способ удаления злокачественных опухолей основания черепа (Патент), способ доступа к опухолям петрокливальной локализации (Патент)) так и оригинальные способы закрытия дефектов основания черепа. Используемые нами способы доступов и приемы удаления новообразований не только снижают риски периоперационного повреждения вещества головного мозга, но и обеспечивает профилактику осложнений, связанных с некрозом костных лоскутов, вторичных косметических деформаций лицевого черепа.
В ходе анатомических исследований и разработки новых приемов оперативного лечения в нейроонкологии параллельно сформировалось мнение и целесообразности смены привычных постулатов об адекватности хирургических доступов. Такие топографо-анатомические параметры, как угол операционного действия, его ось и другие им подобные определения не применимы в современной хирургии основания черепа в связи с эволюционированием ее философии, развитием оперативных методик и технологий. Для объективной оценки хирургического подхода должны служить топографо-анатомические предпосылки, а именно возможность выполнения основного хирургического приема через доступный анатомический коридор в условиях безопасной работы с критическими нейроваскулярными структурами или в непосредственной близости к ним. Итогом скрупулезного исследования топографо-анатомических особенностей базальных доступов вообще и трансфациальных в частности, а так же их оригинальных модификаций стало создание собственной классификации нейрохирургических доступов.
Совершенствование хирургических технологий, применение виртуозных оперативных приемов в условиях современных анестезиологических методик позволило снизить риск операции, улучшить качество жизни больных рассматриваемой группы и, в итоге, получать не столь плачевные отдаленные результаты как с онкологической, так и с функциональной точек зрения. Однако не менее важно, что использование нетривиальных клинических подходов не только позволило накопить бесценный хирургических опыт и обусловило внедрение в рутинную практику целого ряда новейших операционных технологий, но и послужило оригинальной нейрофизиологической моделью для дальнейшего изучения как острых, так и отсроченных реакций центральной нервной системы на хирургическую агрессию.
Более углубленное изучение электрофизиологических параметров напрямую не входило в перечень научных интересов нашего отделения. Однако, целесообразно отметить, что результаты пассивного электрофизиологического мониторинга, как на основании ЭЭГ, так и более совершенных методик, какими являются АСВП, в массе своей являются констатирующими. Такие факты имеют весьма ценное значение на этапе изучения хирургической проблемы, освоения новой операционной технологии, но вряд ли могут иметь решающее значение как on-line мониторинг. К тому же интерпретация таких данных весьма субъективна, не может быть подвергнута количественной оценке и статистическому анализу, а так же зависит от целого ряда преходящих факторов. Все вышеперечисленное ни в коей мере не умаляет достижений классиков электрофизиологического мониторинга, основанных на вдумчивом наблюдении, скрупулезном анализе и блистательном интеллекте исследователей. В связи с вышеизложенным нами все чаще используются активные стимуляционные электрофизиологические методики в хирургии опухолей головного и спинного мозга наряду с четким дооперационным планированием на основе современных методов нейровизуализации. Последние играют все большую роль в нейроонкологии, являясь связующим звеном между понятиями функциональности и анатомичности. Так благодаря методу магнитного резонанса, основанного на явлении диффузии удалось реконструировать ход волокон белого вещества головного мозга в живом человеческом мозге и проследить их связи, что обусловило смену локализационного подхода в основе хирургического лечения заболеваний головного мозга на ходологический, в основе которого лежит теория крупномасштабных нейрокогнитивных сетей, определяющих функцию нейрона на основании его соединений. Формирование функциональной интерполяции в головном мозге при помощи нейрональных связей, в ходе запуска реабилитационных программ, позволяют применять в ряде случаев многоступенчатый хирургический подход к опухолям функционально значимых зон, особенно в случае медленно растущих глиом низкой степени злокачественности.
Другим феноменом, демонстрирующим значимость нейрональных сетей в практической нейроонкологии может служить тригемино-кардиальный рефлекс. В наших наблюдениях в ходе операции регистрировались различные гемодинамические феномены, однако истинные тригеминокардиальные рефлексы, вызываемые манипуляциями в периорбитальной зоне, области тройничного ганглия и непосредственно корешка тройничного нерва не столь часты. Еще реже наблюдаются изменения пульса или артериального давления не связанные с указанными выше структурами и обусловлены раздражением блуждающего нерва на шее или реже — в области яремного отверстия. Несмотря на симметричный эффекторный ответ, физиологическая сущность тригеминокардиального рефлекса и гемодинамических реакций при раздражении каудальной группы нервов кардинальным образом отличаются. В первом случае мы имеем некую проводящую систему с триггерной зоной, полисинаптической стволовой архитектоникой и эффекторным звеном, во втором — лишь проведение потенциала действия по нервному стволу, в ответ на механическое раздражение последнего.
В практическом плане повторные раздражения блуждающего нерва в ходе удаления опухоли могут привести к развитию запредельного торможения, что проявляется феноменом «выскальзывания сердечного ритма из под влияния блуждающего нерва», и в итоге приведет к купированию приступов брадикардии. Повторное же провоцирование тригеминокардиального рефлекса, напротив, может привести к упрощению эффекторного ответа за счет формирования новых рефлекторных связей и формированию устойчивого патологического очага возбуждения в ретикулярной формации ствола головного мозга. Гемодинамические феномены в результате тригеминокардиального рефлекса (раздражение тройничного нерва) и потенциала действия нерва (раздражения блуждающего нерва) не должны относиться к одной группе реакций на хирургическую агрессию. Последние же, строго говоря, центрогенными вообще не являются.
Все вышеиложенное показывает, что на результат, в конечном счете, оказывают влияние не только локализация и размеры патологического очага, его топографо-анатомические особенности, гистологические строение клинические проявления, показатели качества жизни, но и в не меньшей мере возраст больного, сопутствующая соматическая патология, социальный статус пациента, личные предпочтения больного и его окружения. К тому же выбранный метод операции должен соотноситься с существующей парадигмой лечения данной категории больных. Знание сотрудниками подразделения различных хирургических технологий позволяет персонифицировать лечение пациента с учетом всех перечисленных выше факторов, подобрать конкретному больному необходимую только ему операционную опцию, а не подгонять пациента под единственный освоенный хирургический метод. Идеальной конструкцией проявления такой хирургической философии является мультидисциплинарная бригада, в которой высокий профессионализм каждого отдельного специалиста сочетается с доверительными, а часто дружескими, отношениями в коллективе. Только в таких условиях возможно решение нетривиальных хирургических и научных задач.