В последнее десятилетие получил распространение такой вид трансплантации костного мозга, при котором трансплантируют наполовину HLA-совместимые стволовые клетки.
О новом виде трансплантации и о внедрении его в Центре Алмазова рассказал врач-гематолог отделения химиотерапии онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 2 к.м.н., Дмитрий Васильевич Моторин.
С чего все начиналось
Первые трансплантации костного мозга (ТКМ) в Центре Алмазова стали проводить в конце 2009 года. На станции переливания крови с помощью Галины Ивановны Петренко были освоены методики фракционирования костного мозга, замораживания стволовых клеток, хранения их в азоте, чтобы в дальнейшем можно было использовать эти клетки для трансплантации. В 2009 году было сделано всего 8 трансплантаций, тогда как в настоящее время в Центре Алмазова выполняется примерно по 100 пересадок в каждом из двух гематологических отделений.
Первыми были аутологичные трансплантации
Аутологичными называются пересадки, при которых пациенту пересаживается его собственный костный мозг, заготовленный в периоде ремиссии. В дальнейшем, после проведения высокодозной химиотерапии, аутологичные стволовые клетки возвращаются обратно пациенту, чтобы ускорить восстановление гемопоэза. Именно с проведения аутологичных пересадок мы и начинали. В настоящее время технология ауто-ТКМ у нас хорошо отработана. Такие пересадки составляют около 60% от всего объёма трансплантаций и применяются как при опухолевых заболеваниях (чаще всего миелома и лимфомы), так и при аутоиммунных заболеваниях (системная склеродермия, системная красная волчанка).
В 2011 году начали проводить уже аллогенные пересадки. При этом виде трансплантаций в качестве источника стволовых клеток используются клетки донора. Это должен быть либо родственный донор — сиблинг, полностью совместимый по антигенам гистосовместимости HLA (брат или сестра), либо неродственный донор, которого ищут в донорском регистре.
«Поиск донора сопряжен с определенными трудностями. По европейской статистике пациент имеет примерно 30% шансов найти родственно совместимого донора. В остальных случаях приходится искать донора в регистре — шансы найти там донора примерно такие же — около 30%. Но даже если подходящий человек найден, еще не факт, что он станет донором. До непосредственного донорства доходит только четверть доноров. В России ситуация с донорским регистром непростая — он пока еще не очень большой, около 80 000 доноров. К тому же генетическая разнородность населения России очень большая. Если для людей, живущих в европейской части, шанс найти донора более высокий, то для пациентов, например, из Хакасии, Бурятии, Якутии, Дагестана или Чечни — шансы найти полностью совместимого донора в регистре намного меньше», — подчеркнул гематолог.
Мы знаем, что при многих онкогематологических заболеваниях аллогенная трансплантация — это единственный шанс на излечение. И чем быстрее пересадка будет проведена, тем эффективнее будет лечение. Фактор времени очень важен, а с того момента, когда донор в регистре найден, до реального забора стволовых клеток и доставки может пройти 3–4 месяца, а если донор из международного регистра, то и до полугода.
Гаплоидентичная трансплантация костного мозга
Первый пациент Центра Алмазова, которому была проведена гаплотрансплантация в 2014 году и врач-гематолог к. м. н. Д. В. Моторин
Настоящей революцией в терапии стала гаплоидентичная трансплантация. Например, если у пары несколько детей, но они полностью между собой не совместимы по HLA-антигенам, то все равно у каждого ребенка один набор хромосом («гаплотип») от мамы, а второй от папы. Значит — любой ребенок может быть потенциальным гаплоидентичным донором как для отца, так и для матери, а оба родителя — донорами для своих детей. Также повышается вероятность, что дети между собой совместимы по материнскому или отцовскому гаплотипу. Кроме этого, донорами могут стать даже родственники второй линии (тети, дяди, племянники или бабуши и дедушки). Таким образом, шансы найти донора стали более 90%.
Что помогло внедрить этот метод?
Гаплоидентичная ТКМ имеет ряд трудностей — высокая частота отторжения трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и повышенный риск инфекционных осложнений. «Упрощая, можно сказать, что большой проблемой при гапло-ТКМ являются цитотоксические лимфоциты — это лимфоциты, которые сохраняются в трансплантате и могут атаковать организм пациента, а также собственные цитотоксические лимфоциты пациента, которые, в свою очередь, могут атаковать трансплантат», — объяснил Д. В. Моторин.
Применение высоких доз алкилирующего химиопрепарата — циклофосфамида в раннем посттрансплантационном периоде позволило производить элиминацию (удаление) от активированных цитотоксических лимфоцитов in vivo, что и открыло возможности для проведения гаплоидентичной трансплантации костного мозга.
Путь ученых к открытию циклофосфана начинался с исследования химического оружия — используемого в первую мировую войну немцами газа иприт. Было обнаружено, что у выживших солдат, подвергшихся его воздействию, снижался уровень лимфоцитов. Дальнейшее изучение солей и иприта привело к открытию препарата циклофосфан. Этот недорогой препарат в XX веке широко применялся для химиотерапии при различных видах опухолей.
И лишь в XXI веке выяснилось, что циклофосфан — это отличный метод профилактики реакции «трансплантат против хозяина». Это заложило основы для проведения в дальнейшем гаплоидентичной трансплантации костного мозга.
В Центре Алмазова накоплен самый большой опыт по гаплотрансплантациям у взрослых в России
Гаплотрансплантаций у взрослых в России делают очень мало. Это связано с тем, что требуется целый ряд условий: наличие стерильных боксов с ламинарным потоком воздуха, высокотехнологичные лаборатории для обследования и мониторинга больных, особый уход за пациентами после трансплантации и наблюдение за ними после выписки и, главное, высококвалифицированные специалисты, необходимые на всех этапах лечебного процесса.
«Центр Алмазова является учреждением полного цикла. Например, пациент в прогрессии острого миелобластного лейкоза или в рецидиве. Мы его вводим в ремиссию с помощью химиотерапии, за это время мы успеваем обследовать донора. После достижения ремиссии ему выполняется пересадка. И дальнейшее наблюдение мы можем тоже проводить у себя. Получается весь цикл ведения пациента. Отделений полного цикла, способных проводить все виды ТКМ, в России очень мало. Наши результаты по гапло-ТКМ схожи с результатами европейских и американских коллег», — подчеркнул Дмитрий Васильевич.
При этом, по нашим наблюдениям, данные общей выживаемости после гапло-ТКМ сравнимы с данными трансплантаций от полностью HLA-совместимых доноров, а в чем-то даже их превосходят. На данный момент доля гапло-ТКМ, выполняемых в Центре Алмазова, составляет 80–90% от всех аллогенных трансплантаций.
«Внедрение метода гапло-ТКМ стало прекрасным решением, дающим шанс на выздоровление тем пациентам, которым раньше мы были не способны помочь. С 2014 года, после внедрения у нас гапло-ТКМ, около 75% пациентов с острым миелобластным лейкозом, имеющих показания к ТКМ, получают этот вид лечения. Средний срок от выявления показаний к ТКМ до самой трансплантации составляет в этой группе пациентов около 1,5 месяцев, и это хороший результат, которым мы можем по праву гордиться», — сказал Дмитрий Васильевич.