Ежегодно в Центре Алмазова выполняется более 150 операций на восходящем и нисходящем отделах грудной аорты. Приоритетными направлениями работы Центра является развитие клапаносберегающих и гибридных технологий коррекции аневризм и расслоений грудной аорты. Случай, с которым столкнулись хирурги в конце 2018 года, представляет собой редкое сочетание разных видов поражения грудной аорты и ярко демонстрирует коварство аневризмы аорты, которую не зря называют «безмолвным убийцей».
Пациентка 51 года о своем заболевании аорты узнала в тот момент, когда без каких-либо предвестников у нее развилось острое расслоение нисходящего отдела грудной аорты – состояние, когда в результате разрыва средней оболочки аорты кровь устремляется под наружную оболочку и расслаивает стенку аорты с образованием двух каналов. С учетом отсутствия расширения расслоенной части аорты, болей и нарушений кровоснабжения, был выбран консервативный путь лечения. При повторной мультиспиральной компьютерной томографии выяснилось, что «ложный» канал на протяжении нисходящего отдела грудной аорты закрылся, однако было выявлено другое грозное состояние – аневризма восходящего отдела аорты, требующая хирургического лечения. Ситуацию осложнял тот факт, что у пациентки имелось врожденное нарушение структуры соединительной ткани, из которой построены все ткани организма – синдром Марфана.
Под руководством профессора М. Л. Гордеева было выполнено протезирование корня и восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана методом его реимплантации – операция Дэвида. Несомненными преимуществами этого метода является сохранение собственных створок аортального клапана и отсутствие надобности в пожизненном приеме препаратов, снижающих свёртываемость крови. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, на следующий день после операции больная была переведена из реанимационного отделения в отделение сердечно-сосудистой хирургии, а через 7 дней – в кардиотерапевтическое отделение. Через две с половиной недели после операции пациентка пожаловалась на внезапное появление общей слабости, что стало поводом для экстренного обследования, которое выявило расслоение аорты, начинавшееся от непротезированного участка восходящей аорты, переходившее на дугу аорты и нисходящий отдел грудной аорты. Это крайне редкое, но очень грозное осложнение, характерное для пациентов с врожденными нарушениями строения аорты, к которым относится и наша больная.
В связи с высокими рисками тяжёлых осложнений, включая полный разрыв грудной аорты, хирурги приняли непростое решение выполнить повторную операцию по устранению расслоения аорты. Наилучшим вариантом было одномоментное устранение расслоения всей грудной аорты. Проведением хирургического вмешательства руководил профессор М. Л. Гордеев. Первым этапом было выполнено протезирование расслоенного участка восходящего отдела и дуги аорты. Операция проводилась в условиях прекращения кровообращения, поэтому для защиты внутренних органов температура тела пациентки была понижена до 22ОС, а для защиты головного мозга его кровоснабжение поддерживалось через специальную магистраль под контролем специального аппарата – церебрального оксиметра.
Сразу по окончании «открытого» этапа пациентке была выполнена мультиспиральная компьютерная томография, проконтролирована эффективность коррекции и выполнены расчеты для проведения следующего этапа лечения. Далее вторым этапом под руководством к.м.н. Д. А. Зверева пункционно через небольшой прокол в бедренной артерии в грудной отдел аорты был имплантирован стент-графт – синтетический протез с металлическим каркасом. Стент-графт самостоятельно раскрывается внутри аорты и изолирует аневризму или расслоение нисходящей аорты, избавляя пациента от продолжительной и травматичной операции. В нашем случае стент-графт был установлен от протеза дуги аорты до уровня диафрагмы, то есть на всём протяжении нисходящей аорты.
Мультиспиральная компьютерная томография аорты с контрастированием
А – расслоение нисходящего отдела аорты с тромбозом «ложного» канала (стрелка).
Б – аневризма корня аорты (стрелка)
В – расслоение восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела грудной аорты после протезирования корня аорты (стрелки)
Г – состояние после рестернотомии, протезирования восходящего отдела и дуги аорты, сохраняется расслоение нисходящего отдела грудной аорты (стрелка)
Д – состояние после протезирования восходящего отдела, дуги аорты и транскатетерной изоляции расслоения нисходящего отдела аорты стент-графтом
Таким образом, выполнив гибридное вмешательство, хирурги радикальным образом ликвидировали расслоение во всех отделах грудной аорты и устранили риск разрыва аорты и смерти пациентки. Осложнений после операции не наблюдалось, через 3 дня больная была переведена в отделение сердечно-сосудистой хирургии. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография аорты засвидетельствовала эффективность коррекции.
«Достичь подобного результата удалось прежде всего в результате внедрения командного подхода к ведению больных с патологией аорты. Несколько лет назад в Центре Алмазова была сформирована «аортальная команда» – группа специалистов разного профиля: хирургов, кардиологов, эндоваскулярных хирургов, биологов, генетиков, занимающихся оказанием помощи пациентам с различными заболеваниями аорты. Такой подход позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов данного профиля, в первую очередь, благодаря персонифицированному подходу к каждому пациенту с заболеванием аорты и совместному применению разных методов лечения», – рассказал заведующий НИО кардиоторакальной хирургии д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ М. Л. Гордеев.