Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из ведущих причин смертности в мире. Клиническая симптоматика ИБС напрямую связана со степенью сужения внутреннего просвета коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Одним из возможных вариантов устранения этого сужения является чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента. Однако в 2–3 % случаев с течением относительно короткого периода времени в области стентированного сегмента коронарной артерии развивается повторное сужение просвета артерии, или рестеноз. Происходит это главным образом за счет избыточного разрастания внутренней оболочки стенки артерии, так называемой неоитимы. Это приводит к возвращению клиники стенокардии. При этом формирующееся повторное сужение просвета артерии (рестеноз) зачастую клинически гораздо даже более значимо, чем та атеросклеротическая бляшка, по поводу которой и было выполнено стентирование.
О современных методах лечения рестеноза в коронарных артериях рассказал заведующий НИЛ интервенционной кардиологии Центра Алмазова к.м.н. Дмитрий Анатольевич Зверев:
«Проблема лечения рестеноза в упрощенном виде сводится к двум основным задачам. Во-первых, необходимо устранить сужение просвета артерии в области рестеноза и, во-вторых, предотвратить избыточный рост неоинтимы в области механического воздействия на стенку артерии. Решения первой задачи можно достичь с помощью имплантации стента в область сужения, так называемая методика имплантации “стент в стент”. Для решения второй задачи необходимо в зону рестеноза доставить лекарственный препарат локально.
Одномоментное решение этих задач достигается с помощью имплантации в область рестеноза специального коронарного стента, на наружную стенку (прилегающую к внутренней стенке артерии) которого нанесен слой лекарственного препарата.
Однако, как оказалось, имплантация в область рестеноза стента с лекарственным препаратом полностью не решает проблему повторного развития рестеноза, особенно в группе пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
Принимая во внимание необходимость устранить сужение артерии в области рестеноза, но при этом сохранить максимально внутренний просвет, ученые вспомнили о такой методике устранения стенозирующего поражения коронарного русла, как воздействие на суженный участок артерии с помощью расширяющегося баллона. Было решено нанести слой лекарственного препарата на баллон. То есть, по сути, специалисты разработали новую методику целевой доставки лекарственного антипролиферативного препарата в область рестеноза.
Выяснилось, что частота ре-рестенозов после воздействия баллоном с лекарственным препаратом даже выше, чем после имплантации второго стента. Оказалось, что искать причину для столь разочаровывающих результатов надо в физиологическом процессе восстановления (заживления) интимы коронарной артерии после механического воздействия стентом или баллоном. Формально процесс восстановления интимы можно разделить на 3 этапа: этап асептического воспаления в ответ на механическую травму (продолжительность от нескольких часов до нескольких суток), этап пролиферации гладкомышечных клеток стенки артерии и эндотелизации места повреждения (продолжительность до 2 недель) и завершающий этап — ремоделирование стенки артерии в месте повреждения (продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев). С учетом этого физиологического механизма для обоснования эффективности применения баллона, элютирующего антипролиферативный препарат, было высказано предположение, что если воздействовать на этап асептического воспаления и начальную фазу этапа пролиферации (то есть с помощью лекарственного препарата уменьшить или совсем прекратить воспаление — пролиферацию), то не произойдет запуск последующего каскада физиологических изменений, приводящий в конечном итоге к рестенозированию. Поэтому основной принцип действия баллона, элютирующего лекарственный препарат, — обеспечить максимально быструю по времени диффузию в артериальную стенку лекарственного препарата (около 45–60 секунд во время максимального расправления баллона внутри просвета коронарной артерии).
На сегодняшний день применение баллонов, элютирующих лекарственный препарат, для лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST оправдано лишь в случае, если пациенту противопоказано назначение длительного приема двойной антиагрегантной терапии.
Существующая к настоящему времени доказательная база по применению баллонов, элютирующих лекарственный препарат, в лечении стенозирующего поражения коронарных артерий позволяет определить следующие показания для метода:
— баллоны, элютирующие лекарственный препарат, могут рассматриваться как хорошая альтернатива лечения рестеноза в стентах повторному стентированию, но только в случае лечения коронарных артерий малого диаметра (менее 2,75 мм) или при вовлечении в поражение боковых ветвей;
— лечение атеросклеротических поражений коронарных артерий “de novo” с помощью баллонов, элютирующих лекарственный препарат, оправдано только в артериях диаметром 2,15 мм и менее и лишь при выборе соотношения диаметр баллона к диаметру артерии 1:1;
— сочетания ангиопластики элютирующим баллоном и имплантации простого металлического стента желательно избегать, а в случае необходимости имплантации стента, выбор следует делать в пользу стента, элютирующего лекарственный препарат».
 |
Диффузный рестеноз на всем протяжении имплантированного стента через 2 месяца после имплантации простого металлического стента в правую коронарную артерию. В средней трети правой коронарной артерии видная ячеистая структура стента, в центре стента артерия с выраженной потерей просвета на всем протяжении стента — диффузный рестеноз в стенте |
 |
Интраоперационный результат устранения диффузного рестеноза в стенте в правой коронарной артерии с помощью баллонного катетера, элютирующего лекарственный препарат «Паклитаксель» (paclitaxel). Размеры баллонного катетера — 3,5 × 25 мм, баллон расправлен давлением 12 атм, время экспозиции расправленного баллона в месте рестеноза 45 секунд |
 |
Контрольная коронарография через 3 месяца после устранения рестеноза в стенте в правой коронарной артерии с помощью баллонного катетера, элютирующего лекарственный препарат «Паклитаксель» (paclitaxel) |