Вот уже на протяжении 11 лет врачи Перинатального центра дают шанс на здоровую жизнь даже самым маленьким пациентам. Недавно снова два малыша, родившихся очень рано, на сроке 23 и 25 недель (вес при рождении — 550 и 650 грамм соответственно), благодаря опыту и заботе высококвалифицированных специалистов Центра Алмазова, выписались, избежав при этом грозных осложнений. Сейчас возраст деток приближается к четырем месяцам, оба они прошли сложный путь, в течение которого целая команда медиков делала все возможное, чтобы спасти их жизни.
Теперь они могут самостоятельно дышать — без аппаратов искусственной вентиляции легких и без респираторной поддержки. У них были проблемы с налаживанием энтерального питания и серьезные риски хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, но и этого удалось избежать. Сейчас малыши на полном самостоятельном кормлении, растут и приобретают новые навыки.
Когда врачи подтвердили, что жизнеугрожающие состояния позади, детей перевели в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где им предстоял следующий, не менее важный этап. Их начали готовить к жизни дома уже без медицинской помощи.
И вот, спустя 4 месяца после рождения, дети были выписаны домой. Они сами дышат, сами едят, а их неврологический статус соответствует возрасту.
В отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для детей выхаживают малышей, которых можно условно разделить на три группы. Первая и самая большая — это дети, рожденные в Перинатальном центре мамами с тяжелой экстрагенитальной, кардиологической или любой другой патологией (включая онкологию). Известно, что тяжесть состоянии будущей мамы сказывается и на состоянии ребенка. Несмотря на это, некоторые малыши все же рождаются здоровыми, а части из них, к сожалению, нужна помощь специалистов.
Вторая группа — новорожденные (родившиеся в Перинатальном центре) с тяжелыми врожденными аномалиями, зачастую требующими хирургической коррекции в периоде новорожденности.
И третья — детки с различной патологией, как врожденной, так и приобретенной, родившиеся вне стен Центра Алмазова, транспортируемые из разных регионов РФ.
Младенцы, появившиеся на свет с экстремально низкой массой тела (менее 1 кг), составляют особую группу среди всех маленьких пациентов Центра Алмазова. Причин преждевременных родов много. Например, риск досрочных родов возрастает при осложненной беременности (тяжелая преэклампсия, аномалии прикрепления плаценты), хронических соматических и острых инфекционных болезнях, иммунологической несовместимости беременной и ребенка, а также при врожденных аномалиях или генетических заболеваниях. Кроме того, у многих глубоко недоношенных детей присутствуют признаки внутриутробных инфекций, задержки развития, к факторам риска относят наличие в анамнезе у мамы спонтанных абортов, привычного невынашивания, мертворождения.
«Малыши, родившиеся раньше срока, — это всегда особые пациенты. Их словно выпустили в открытый космос. У таких деток нет ни одного органа, системы или даже клеточки, которые были бы уже полностью готовы к внеутробной жизни. И наша задача помочь им пережить их первые месяцы и иметь не просто шанс на дальнейшую жизнь, но и на то, чтобы вырасти здоровыми», — рассказывает заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для детей Дмитрий Владимирович Петров.
У таких новорожденных множество проблем. У них незрелые легкие, поэтому врачам приходится решать вопрос с респираторной поддержкой (это может занимать месяцы), незрелая сердечно-сосудистая система с характерными особенностями для плода. У крошечных пациентов незрелая даже кожа, поэтому они не могут находиться в среде с обычной влажностью и температурой (их помещают в специализированные инкубаторы с влажностью около 100 % и с постоянным контролем температуры). Почки недоношенного младенца неспособны выводить все продукты обмена, кишечник тоже не может полноценно работать, ведь по природе малыш еще должен питаться через пуповину. Врачи пытаются кормить малышей с первых часов жизни, но, к сожалению, это не всегда сразу получается. Идеальным для кормления считается грудное молоко. Однако, учитывая особенности глубоко недоношенных детей, грудное вскармливание приходится корректировать, ведь оно рассчитано на потребности доношенного ребенка.
У младенцев незрелый иммунный ответ (и клеточный, и гуморальный), поэтому они очень подвержены инфекционным заболеваниям. И даже условно патогенные микробы, не представляющие опасности для взрослых людей, могут стать смертельно опасными для крошечного организма.
«Одна из главных задач нашей работы — чтобы малыши, рожденные раньше срока с экстремально низкой массой тела, не просто выжили, а смогли бы дорасти, быть здоровыми детьми, которые смогут развиваться наравне со сверстниками, иметь высокое качество жизни, реализовывать свои шалости и радости. Чем меньше срок беременности при родах, тем выше процент потери, больше ожидаемых осложнений, больше риски инвалидизации ребенка. Специалисты понимают, насколько важна каждая неделя, каждый день внутриутробного периода для созревания плода. Чем меньше младенец, тем выше степень незрелости, тем дольше будут его реанимационный и реабилитационный периоды. Поэтому если есть условия для пролонгирования беременности, то мы стараемся использовать для этого любой шанс, ведь оптимальные условия для рождения человека созданы природой и пока сделать такие же в отделении реанимации крайне сложно», — рассказывает директор Института перинатологии и педиатрии, врач-педиатр, д.м.н. Татьяна Михайловна Первунина.
Без преувеличения можно сказать, что в клинике Института перинатологии и педиатрии, Перинатальном центре и в Детском лечебно-реабилитационном комплексе в выхаживании и лечении детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, принимают участие врачи практически всех специальностей, их слаженная совместная работа — единственный залог успеха.
На первом этапе, который может занять несколько месяцев, врачи анестезиологи-реаниматологи и неонатальные реаниматологи координируют действия всех остальных специалистов. Неонатологи помогают новорожденным, которые уже не требуют реанимационной помощи. Задача неврологов — сделать все возможное для благополучного неврологического развития ребенка. Поскольку около 25 % малышей имеют пороки сердца или иные врожденные заболевания, требующие оперативного вмешательства, большая работа ложится на плечи кардиологов, хирургов и кардиохирургов. Все решения по ведению и оказанию помощи малышам принимаются в соответствии с данными, предоставляемыми специалистами лабораторной, ультразвуковой, функциональной и лучевой диагностики.
«Особую роль стоит отвести среднему медицинскому персоналу. Ведь успех лечения очень сильно зависит от того, как назначения пусть даже самого опытного врача будут выполнены медсестрой. Зачастую манипуляции трудно сделать технически, поскольку вес малыша крайне мал. И даже просто уход — это сложное мероприятие, требующее от персонала повышенного внимания и высокого профессионализма», — комментирует заместитель главного врача по лечебной работе, врач — акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н. Ольга Алексеевна Ли.
Также в работе с малышами с экстремально низкой массой тела принимают участие специалисты по реабилитации и физиотерапии (выполняющие массажи, позиционную терапию, осуществляющие развивающий уход). Офтальмологи помогают справляться с ретинопатией недоношенных (тяжелое заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей, которое сопровождается изменениями в сетчатке и стекловидном теле). Благодаря опыту и четкому следованию современным протоколам лечения, в большинстве случаев удается сохранить ребенку зрение.
Всего в отделении 12 коек, но, как правило, одновременно тут лежат 10–11 малышей, а одно место медики стараются держать свободным, так как в любой момент может потребоваться экстренная помощь ребенку в связи с непредвиденными родами или при поступлении в учреждение женщины с неотложной акушерской ситуацией. В среднем за год лечение в отделении проходят от 30 до 50 таких малышей, выживаемость составляет более 80 %.
Современные реанимационные отделения носят семейно ориентированный характер. Ведь пациенты — это не только сами детки, но и их семья. И крайне важно, чтобы они были вместе в этот сложный период. Мама должна быть не просто посетителем, но и участником процесса выхаживания. Это жизненно необходимо не только из-за психологических аспектов, но и потому, что с грудным молоком, в процессе ухода, с прикосновениями маминых и папиных рук малыш получает иммунологическую защиту (заселяется правильная микрофлора). Научно доказано, что использование «метода кенгуру», когда малыш находится на груди у матери в течение нескольких часов ежедневно, ускоряет выздоровление. Колыбельные, спетые мамой, улучшают состояние нервной системы недоношенного ребенка.
К сожалению, сейчас из-за ограничений, связанных с пандемией, эпидемиологические требования не позволяют организовать постоянное совместное пребывание ребенка с мамой в реанимации. Пока женщины лежат в Перинатальном центре, они приходят к своим деткам, соблюдая все меры предосторожности. Если же мама выписана или не госпитализировалась с малышом, то она ждет того момента, когда ребенок будет готов к совместному пребыванию. С ней обязательно работает психолог, который помогает пережить эту ситуацию.
«Родители, дети которых уже подросли, часто пишут или приезжают к нам, присылают фото. И такая связь крайне важна для любого реаниматолога или неонатолога — это то, что дает веру в профессию. Потому что иногда кажется, что сил больше нет, иногда не все гладко. И вдруг, когда ты видишь, что все может получиться, это дает надежду», — делится Дмитрий Владимирович Петров.
В Перинатальном центре есть возможность реализовать все самые современные мировые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, которые обладают доказанными положительными эффектами на исход: неинвазивное введение сурфактанта, внутригоспитальная транспортировка на неинвазивной вентиляции, раннее трофическое питание грудным молоком, возможность оперативного лечения в условиях палаты реанимации, участие родителей в уходе за ребенком начиная с палаты реанимации.
«Безусловно, для неонатолога выхаживание малыша с экстремально низкой массой тела — это колоссальное напряжение и ответственность. Путь к выздоровлению очень долгий, и на этом пути бывают как победы, так и поражения. У каждого ребенка свои резервы и свой темп, и искусство врача — опираясь на знания и опыт, постараться избежать возможных осложнений. Не надо забывать, что этот долгий путь вместе с ребенком проходит и мама. Очень важно создать доверительный и позитивный настрой у членов семьи, помочь обрести уверенность в своих силах. Ведь зачастую этот ребенок является единственным шансом для семьи стать родителями. В Центре Алмазова объединено все самое лучшее, что сегодня предлагает мировая и общественная наука, также есть возможность привлекать любых специалистов, поскольку учреждение является многопрофильным. Кроме этого, при необходимости организуются международные консилиумы», — рассказывает заведующий отделением патологии новорожденных и недоношенных детей, врач высшей категории Елена Сергеевна Вагина.
В НМИЦ им. В. А. Алмазова, в том числе в клинике Института перинатологии и педиатрии, успешно реализовано триединство науки, клиники и образования — внедряются самые современные протоколы, с молодыми специалистами и с докторами из других учреждений коллеги постоянно делятся опытом.
Историческая справка:
Специальность «неонатология» впервые появилась в 1987 году, до этого новорожденными детьми занимался педиатр (или микропедиатр).
Срок гестации, при котором дети считались живорожденными, снижался, и теперь он составляет 22 недели — ВОЗ перешла на новый критерий живорождения. В России тоже придерживаются этого критерия: если раньше новорожденным считался малыш с весом при рождении от 1 кг, то теперь это – 500 г (при наличии признаков живорожденности).
В наши дни дети, родившиеся на сроке от 24 недель, имеют все шансы не только на выживание, но и на дальнейшую здоровую жизнь.
Санкт-Петербург по праву считается колыбелью неонатологии в России. Родоначальниками этого направления являются профессор Николай Павлович Шабалов и детский анестезиолог-реаниматолог Вячеслав Андреевич Любименко.
(Историческую справку предоставила заведующий НИЛ физиологии и патологии новорожденных, доцент кафедры детских болезней Института медицинского образования Центра Алмазова, к.м.н. Н. А. Петрова).