Новый вид атипичного трепетания предсердий диагностирован у пациентки с ранее многократными неэффективными операциями. Пациентка с нарушением насосной функции сердца и анамнезом неоднократных аблаций фибрилляции предсердий и трепетаний предсердий, который был поставлен при наблюдении в других учреждениях, поступила для лечения очередного сбоя ритма – у нее был выставлен диагноз желудочковой тахикардии. Однако специалистами научно-клинического объединения аритмологии Центра Алмазова определено, что рецидив трепетания предсердий с широкими комплексами QRS за счет блокады левой ножки пучка Гиса мимикрирует под желудочковую тахикардию, и лечение должно быть совершенно другим.
Электрокардиограмма во время тахикардии с широкими QRS. Синими стрелками обозначены видимые зубцы F атипичного трепетания предсердий, Красными стрелками обозначены циклы QRS с постепенным увеличением RR-интервалов, затем следует выпадение очередного комплекса и транзиторное восстановление проведения по левой ножке пучка Гиса (узкий QRS). Затем восстанавливается атриовентрикулярное проведение 1:1 и вновь блокируется проведение по левой ножке пучка Гиса.
Во время электрофизиологического исследования определен очень необычный механизм тахикардии – риентри (повторный вход электрического возбуждения) с участием пучка Бахмана (мышечная структура, соединяющая ушко правого и ушко левого предсердий) и с вовлечением обоих предсердий.
«Это – вариант двухпредсердной (биатриальной) риентри тахикардии, который очень сложно правильно определить, так как пучок Бахмана расположен снаружи сердца, за пределами его полостей, и недоступен для традиционного картирования», — говорит заместитель директора Института сердца и сосудов по научной работе д.м.н. Михайлов Евгений Николаевич, — «нашей научной группой впервые были описаны механизмы биатриальных тахикардий с вовлечением пучка Бахмана еще в 2014 году [1], а также предложены подходы к эффективной катетерной аблации подобных тахикардий. С тех пор диагностика и лечение биатриальных риентри многократно цитировались, совершенствовалась их визуализация.
Сегодня же нам удалось определить еще один вид биатриальной риентри тахикардии, ранее не встречавшийся ни в одном описании. Особенность заключается в том, что цикл электрического возбуждения проходит «в два слоя» на передней поверхности предсердий. Слева-направо по пучку Бахмана (верхняя петля риентри), а справа-налево – по коротким межпредсердным мышечным соединениям в верхней части межпредсердной перегородки (нижняя петля риентри). Верхняя часть петли тахикардии «выпадает» из поля картирования и ее вовлечение можно понять только по косвенным признакам. В большинстве случаев это может привести к замешательству и неверной трактовке результатов картирования. Диагностика подобного механизма аритмии крайне сложна, но лечение удивительно простое – достаточно одной аппликации радиочастотным током на малом участке передней стенки левого предсердия. Мы полагаем, что подобные тахикардии могут встречаться гораздо чаще, чем кажется, особенно у пациентов с предыдущими открытыми операциями на сердце и процедурами расширенной катетерной аблации субстрата фибрилляции предсердий. Чем больше площадь измененного мышечного слоя предсердий, тем выше вероятность участия пучка Бахмана в тахикардиях. Благодаря слаженной работе коллег НКО аритмологии и НИЛ нейромодуляции, врачей отделения кардиологии № 7, врачей-реаниматологов отделения анестезиологии-реанимации № 6, нам удалось оперативно разобраться в ситуации и помочь пациентке».
Также отметим, что субстрат для подобного вида тахикардий был описан сотрудником Центра Алмазова – заведующим отделом патоморфологии Митрофановой Любовью Борисовной в начале 2000-х годов (Рис.А, Б). Были продемонстрированы варианты мышечных соединений правого и левого предсердий и высказано теоретическое предположение, что выявленные мышечные пучки могут участвовать в некоторых видах тахиаритмий; но прямого доказательства их участия в циклах риентри до сих пор не было [2, 3].
 |
 |
| А | Б |
| А — Препарат предсердий с удаленным эндокардом. Синими стрелками указаны мышечные пучки, соединяющие миокард правого и левого предсердий. В нынешнем клиническом случае принимают участие данные мышечные пучки в цикле риентри тахикардии (проведение из правого предсердия на переднюю стенку левого предсердия). Б — Пучок Бахмана (обозначен синими стрелками) на наружной поверхности предсердий |
|
Руководитель НИО аритмологии, проф. РАН Лебедев Дмитрий Сергеевич добавляет:
«Современные технологии картирования тахиаритмий позволяют выполнять диагностику самых сложных нарушений ритма сердца. Сегодня мы можем увидеть характер проведения электрических сигналов в каждой структуре сердца, провести точную локализацию критической зоны тахикардии. Используемые нами системы трехмерного картирования аритмий представляют собой крайне продвинутые технологии, ранее недоступные фантазии самого смелого врача. Однако и в XXI веке остается пространство для выявления новых механизмов аритмий, когда только фундаментальные знания, опыт и желание помочь самому сложному пациенту позволяют команде специалистов добиться успеха».
[1] Mikhaylov EN, Mitrofanova LB, Vander MA, Tatarskiy RB, Kamenev AV, Abramov ML, Szili-Torok T, Lebedev DS. Biatrial tachycardia following linear anterior wall ablation for the perimitral reentry: incidence and electrophysiological evaluations. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 Jan;26 (1):28-35. doi: 10.1111/jce.12543.
[2] Mitrofanova LB, Gorshkov AN, Lebedev DS, Mikhaylov EN. Evidence of specialized tissue in human interatrial septum: histological, immunohistochemical and ultrastructural findings. PLoS ONE. 2014;9 (11):1-11.
[3] Platonov PG, Mitrofanova L, Ivanov V, Ho SY. Substrates for intra-atrial and interatrial conduction in the atrial septum: anatomical study on 84 human hearts. Heart Rhythm. 2008 Aug;5 (8):1189-95. doi: 10.1016/j.hrthm.2008.04.025.