Что изменилось за годы существования трансплантации?

Трансплантация сердца — это своеобразная вершина лечения сердечной недостаточности. Поэтому нужно помнить, что в данной ситуации речь всегда идет о спасении жизни пациента, когда другие способы лечения уже не дают результата.

Первая в мире пересадка сердца была выполнена более 50 лет назад. За эти годы изменились критерии оценки функции сердца. Теперь могут быть взяты для пересадки не только идеально здоровые сердца, но и с некоторыми изъянами. Например, с незаращением межпредсердной перегородки (ее можно зашить при пересадке). Кроме того, донорское сердце может быть заранее подготовлено к трансплантации. Донорами обычно становятся люди, у которых констатируют смерть мозга, и у врачей есть время подготовить органы к трансплантации, поддерживая жизнедеятельность организма. Допустим, у донора оказались плохие анализы или проблема с объемом циркулирующей крови, с количеством эритроцитов — его сердце из-за этого страдает и плохо сокращается. Если же привести в соответствие этот гомеостаз, компенсировать анемию, исправить кислотно-щелочной баланс — сердце начнет работать лучше. Орган подготавливают, улучшая его функцию, после чего признают пригодным для трансплантации.

Второй вариант — ликвидация проблем у донорского сердца хирургическим путем. Можно прямо во время пересадки, например, исправить дефект, сделать пластику кольца клапана или даже пришить шунт. За счет этого расширяются возможности данной методики — можно брать сердца, например, с проблемой одной коронарной артерии. Эти больные успешно лечатся.

Часто говорят, и я с этим согласен, что пересадка сердца – это не хирургическая проблема, это проблема общебиологическая, кардиологическая. Поэтому для достижения успеха должна работать большая команда специалистов. Операции по трансплантации сердца делаются ради отдаленного результата. И вот чтобы его обеспечить — подарить пациенту 10–15–20 лет жизни, — нужна очень сильная высококвалифицированная команда.

Как Вы думаете, отличаются ли трансплантационные пациенты от других больных?

Пациенты с пересаженным сердцем болеют разными другими болезнями, как и все остальные люди, — от инфекционных до онкологических, а так как у них изменен иммунный статус (из-за соответствующей терапии, направленной на предотвращение отторжения чужеродного органа), то это достаточно сложная проблема. Для того чтобы лечить таких пациентов, нужна большая клиника. Первоначально после пересадки, в течение 2–3 лет можно условно считать, что пересаженное сердце здорово. При отсутствии отторжения (а это надо контролировать), оно чаще всего отлично справляется со своими функциями. И если человека лечат, например, от артериальной гипертензии, то применяют те же лекарства, что для пациентов без пересадки сердца.

Однако по прошествии нескольких лет после трансплантации могут возникнуть проблемы. Из-за искусственно подавленного иммунитета часто развивается специфический процесс в интиме коронарных артерий (во внутреннем слое), иными словами, у них начинает уменьшаться диаметр. То есть возникает ишемическая болезнь сердца, только не по причине атеросклероза. Этим больным прописывают те же самые препараты, которыми лечат ишемическую болезнь сердца у пациентов с другим происхождением данного заболевания, но учитывая ряд нюансов. В связи с тем, что пересаженное сердце первоначально было денервировано (все нервные пути, которые к нему шли, были пересечены), наблюдается несколько другая реакция на терапию.

Поэтому все лекарства, используемые в кардиологии, могут применяться у пациентов после пересадки, но с некоторыми особенностями, которые надо учитывать.

Что еще предстоит в будущем сделать для усовершенствования трансплантации?

Если говорить о ближайших 3–5 годах, то здесь может быть налажена более грамотная и более организованная работа донорских служб. Потому что сейчас далеко не все органы, которые могли бы быть использованы, используются (речь не только о сердце).
Второе, где может быть прорыв, — это фармакология — создание новых препаратов с меньшим количеством осложнений, более эффективных, легче контролируемых — чтобы купировать иммунологическую реакцию.

Надеюсь, что с помощью генной инженерии удастся максимально приблизить генетику животных (например, свиней) к генетике человека, чтобы успешно использовать для трансплантации человеку их сердца. В идеале можно попытаться «изготовить» орган, который будет почти идентичен органу конкретного человека. То есть должен появиться какой-то препарат, который в течение короткого времени сможет изменить генетическую структуру животного и привести ее в соответствие с организмом реципиента. Это, безусловно, очень сложно.

Мне кажется, что все-таки будущее за механизмами. Например, в наши дни уже успешно применяется устройство вспомогательного кровообращения для левых отделов сердца, так называемый искусственный левый желудочек. Неудобство устройства в том, что у пациента наружу выведен внешний провод, и необходимо носить на поясе аккумулятор. Но есть такие люди, которые, прожив со вспомогательным устройством несколько лет, в дальнейшем отказывались от трансплантации, выбирая жизнь без иммуносупрессии.

Искусственные левые желудочки можно имплантировать пациентам, у которых хорошо работают правые отделы сердца. Благодаря работе инженеров механические устройства очень быстро совершенствуются. И сейчас их имплантация дает великолепные результаты. То есть у целого ряда больных можно ограничиться имплантацией искусственного левого желудочка, а не трансплантировать ему сердце целиком.

В ближайшем будущем, думаю, появятся внешние зарядные устройства для этих механизмов: аккумулятор будет находиться внутри тела человека, а подзаряжаться от внешнего устройства, например, расположенного у кровати, на которой пациент будет спать ночью.
Поэтому считаю, что будущее за механизмами, может, даже за целыми искусственными сердцами.

Трансплантация сердца глазами хирурга

Михаил Леонидович Гордеев, трансплантолог и главный кардиохирург Центра, рассказал об особенностях своей работы, нехватке донорских сердец и неугасающей надежде на лучшее.

Вы уже давно работаете в области трансплантологии. Изменилось ли со временем ваше отношение к делу?

Операции для меня — это работа. Пересадка органа и послеоперационное лечение — такая же работа, как и любая другая, которая имеет свои аспекты. Большая ответственность ложится на плечи кардиологов: хирургический этап достаточно прост, это рутинная процедура, а вот в дальнейшем пациент требует серьезного наблюдения, лечения, коррекции сопутствующих проблем.

Тяжело может быть только в одном. Не секрет, что во всем мире существует колоссальная нехватка донорских органов. В нашей стране она наиболее выражена в связи с организационными проблемами. В данный момент мы переживаем острый дефицит донорских органов. Мы не строим иллюзий, что настанет время, когда их будет столько же, сколько и реципиентов. Такого не будет никогда. Поэтому самое тяжелое в работе — знать, что в листе ожидания есть пациенты, которые неминуемо погибнут без этой операции.

Как вы считаете, с чем связана острая нехватка донорских органов?

Проблему стоит рассматривать с нескольких сторон. Во-первых, крайне слабая осведомленность населения страны и отсутствие у людей доверия к медицине. Это осложняет работу врачей, которые общаются с родственниками пациентов со смертью головного мозга. В связи с этим иногда негативную роль играют СМИ, которые нередко раздувают скандалы, связанные с «незаконным забором органов», зачастую искажая реальные факты и придумывая сенсационные истории, не имевшие места.

С другой стороны, врачи, которые дежурят в реанимации, где и ставится диагноз «смерть мозга» и решаются вопросы о возможности или невозможности забора органов, не считают это проблемой, не хотят заниматься диагностикой смерти мозга, привлекать трансплантологов.
Диагностика смерти мозга и привлечение соответствующих служб — трудоемкий процесс, который требует времени, усилий, определенных действий со стороны врачей. И, на мой взгляд, просто нужно изменить отношение как населения, так и медицинского персонала к донорской службе. Люди должны понимать, что это часть большой программы по спасению жизней пациентов, у которых нет других перспектив. Необходимо объяснить широкой общественности, что невозможны «расширения показаний к донорству»: если у человека есть шанс на восстановление, будет делаться всё необходимое, чтобы ему помочь. Только при совпадении ряда объективных показателей устанавливается диагноз «смерть мозга».

Средства массовой информации должны объяснять, что в сфере трансплантологии криминала нет, также как и коммерции, которая может являться его причиной. Кроме того, необходимо показать, какое огромное количество людей можно спасти, использую данные технологии. Это тема, которая должна обсуждаться.

Как вы относитесь к разработке искусственного сердца?

Я надеюсь, что в ближайшие10 лет появится такая модель искусственного сердца, которая станет альтернативой донорскому сердцу. Это значительно расширит возможности врачей, и гораздо больше пациентов будет спасено, потому что донорских органов всегда будет не хватать.

Что бы вы сказали людям, которые сейчас ждут пересадки?

Роман Александра Дюма «Граф Монте-Кристо» заканчивается словами: ждать и надеяться. Думаю, это и стоит сказать всем пациентам в листе ожидания. В него попадают лишь те, у кого нет другого выхода. Поэтому остается лишь ждать своего сердца и надеяться на лучшее.